Nomor Urut Bidang

FORMULIR PENDAFTARAN
PENYELESAIAN PENGUASAAN TANAH DALAM RANGKA PENATAAN KAWASAN HUTAN ( PPTPKH )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
NIK : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................

dengan ini memohon kepada Bapak Kepala Desa Mencolok, untuk memasukan Tanah yang saya miliki ke dalam
proses Inventarisasi dan Verifikasi Penyelesaian Penguasaan Tanah Dalam Rangka Penataan Kawasan Hutan di
Desa Mencolok Kecamatan Mendahara Ulu Kabupaten Tanjung Jabung Timur, dengan keterangan sebagai
berikut ;
Letak tanah
Jalan : .............................................................................................................................
RT/ Dusun : .............................................................................................................................
Dipergunakan untuk : .............................................................................................................................
Ukuran Tanah
Panjang : .............................................................................................................................
Lebar : .............................................................................................................................
Luas : .............................................................................................................................
Batas - batas Tanah
Sebelah Utara : .............................................................................................................................
Sebelah Timur : .............................................................................................................................
Sebelah Selatan : .............................................................................................................................
Sebelah Barat : .............................................................................................................................
Asal Muasal Tanah : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan akan saya pertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya
Mencolok, 2023
Lampirkan :
1. Foto Copy KTP ( 1 Lembar ) Pemohon
2. Materai 10.000 ( 1 Lembar )
3. SPPT PBB/ Tanda Lunas PBBB ( Bagi yang memiliki )

Contoh Asal Muasal Tanah : ( ........................................ )

1. Tahun 1990 Dibuka oleh Maman
2. Tahun 2010 Dijual ke Budi
3. Tahun 2015 Dijual ke Parmin
4. Tahun 2019 Dijual ke Agus ( Saya )