SURAT PENUNJUKAN DAN PERNYATAAN NAZHIR SEMENTARA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

2. Nama : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Lurah / Kepala Desa atau nama lain yang setara dengan itu,
Ketua RW, Ketua RT dan/ tokoh masyarakat *)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA **).
1. Nama : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

2. Nama : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

3. Nama : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Usia : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK LEDUA.

Bahwa pihak pertama dan pihak kedua menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa pihak pertama menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak:

Jalan / RT / RW : ........................................................................................................
Desa / Kelurahan : ........................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................
Kabupaten : ........................................................................................................
Penggunaan : ........................................................................................................
Luas Tanah : ±..................................................................................................M²

//dengan batas..............................
 Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : ..........................................................................................................
Timur : ..........................................................................................................
Selatan : ..........................................................................................................
Barat : ..........................................................................................................

Sebagai tanah wakaf yang tidak ada / belum dikukuhkan nazhir sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2. Pihak Pertama dengan ini menunjuk pihak kedua sebagai Nazhir Sementara untuk tanah
wakaf sebagaimana tanah tersebut angka 1.
3. Pihak Kedua menyatakan dengan ini menerima penunjukan sebagai Nazhir Sementara
terhadap tanah wakaf sebagaimana tersebut pada angka 1.
4. Pihak Pertama dan pihak Kedua bersepakat penunjukan Nazhir Sementara berakhir
dengan sendirinya apabila dikukuhkannya Nazhir Sementara sebagai Nazhir Tetap atau
ditetapkan pihak lain sebagai Nazhir Tetap sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan.

Demikian Surat Penunjukan dan Pernyataan Nazhir Sementara ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab dihadapan para saksi untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................................,......................2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

1. .................................................. 1. ..................................................
Materai
10rb
2. .................................................. 2. ..................................................

3. ..................................................

Saksi

............................................... ...............................................