KABUPATEN............................

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

Nomor : 188/…./kode desa/20..

TENTANG

PENETAPAN PENGURUS KELOMPOK

PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (KEL-PKK) RT DAN
RW/DUSUN
DESA KURUNGAN NYAWA II KECAMATAN BUAY MADANG
TAHUN 20xx - 20xx

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA KURUNGAN NYAWA II KECAMATAN BUAY MADANG

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10

Peraturan Menteri Dalam Negeri Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2020
Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden
Nomor 99 Tahun 2017 Tentang Gerakan Pemberdayaan
Dan Kesejahteraan Keluarga (Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 580 Tahun 2020) perlu untuk
menetapkan kepengurusan Kelompok Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga (KEL-PKK);
b. Agar usaha dan kegiatan dalam rangka pemberdayaan
dan kesejahteraan keluarga tersebut dapat terus
dilaksanakan secara menyeluruh, merata, terpadu dan
terkoordinir, maka perlu dibentuk KEL-PKK Rukun
Tetangga dan Rukun Warga/Dusun di Desa;
c. bahwa penetapan Pengurus KEL-PKK dimaksud perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa .....................
Kecamatan ...................... Kabupaten .....................

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 No. 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 4437) sebagaimana telah
diubah dua kali terakhir dengan Undang-undang No. 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
undang 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
 Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);
6. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2017 Tentang
Gerakan Pemberdayaan Dan Kesejahteraan Keluarga
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 226)
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan Di Desa;
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Repulik Indonesia Nomor 1 Tahun
2015 tentang Pedoman Kewenangan Lokal dan Hak Asal
Usul Berskala Desa;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037)
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 18 Tahun 2018 tentang Lembaga Kemasyarakatan
dan Lembaga Adat Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 569);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2020
Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden
Nomor 99 Tahun 2017 Tentang Gerakan Pemberdayaan
Dan Kesejahteraan Keluarga (Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 580 Tahun 2020);
12. Peraturan Bupati ............. Nomor ............. Tahun .........
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewengan Lokal Berskala Desa (Berita Daerah
Kabupaten ............. Tahun .......... Nomor ...............);
13. Peraturan Bupati ............. Nomor ............. Tahun .........
tentang Perubahan Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun
2018 Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten ............. Tahun .......... Nomor ...............);
14. Peraturan Desa ............. Nomor …. Tahun ………
tentang............ (Lembaran Desa........Tahun......Nomor....)
15. Peraturan Desa ............. Nomor …. Tahun ……… tentang
Lembaga Kemasyarakatan Desa (Lembaran Desa......
Tahun ....... Nomor .......).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Mereka yang namanya tersebut dalam lampiran keputusan
ini ditetapkan sebagai Pengurus Kelompok Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga (KEL-PKK) RT dan RW/Dusun Desa
..................... Kecamatan ................Tahun 20xx-20XX.
KEDUA : Bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan
ini dianggap mampu dan cakap dalam menjalankan tugas
dan fungsi serta tanggung jawab dibidangnya masing-
masing.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apa bila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan : Kurungan Nyawa II

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA KURUNGAN NYAWA II

WAHADI

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

Sdri. Ketua TP PKK Kecamatan Buay Madang
Sdr. Camat Buay Madang
Sdri. Ketua TP PKK Desa Kurungan Nyawa II
Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan;
Arsip.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20xx
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Penetapan Pengurus Kelompok Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga (KEL-PKK) RT dan
RW/Dusun Desa...........Kecamatan..................

PENGURUS KELOMPOK
PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (KEL-PKK)
RT DAN RW/DUSUN DESA ………………….. KECAMATAN …………………. KABUPATEN .............

KEL-PKK RT.....................

NO NAMA L/P PENDIDIKAN JABATAN TELP/WA KET.

1 2 3 4 6 7 8
1. …………………………. ….. ……………. KETUA ……………. …………….
2. …………………………. ….. ……………. SEKRETARIS ……………. …………….
3. …………………………. ….. ……………. BENDAHARA ……………. …………….
4. …………………………. ….. ……………. BIDANG ……………. …………….
 KEL-PKK RW/DUSUN.....................

NO NAMA L/P PENDIDIKAN JABATAN TELP/WA KET.

1 2 3 4 6 7 8
1. …………………………. ….. ……………. KETUA ……………. …………….
2. …………………………. ….. ……………. SEKRETARIS ……………. …………….
3. …………………………. ….. ……………. BENDAHARA ……………. …………….
4. …………………………. ….. ……………. BIDANG ……………. …………….

Dst.....................

KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)