KABUPATEN TANGERANG

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

NOMOR TAHUN

TENTANG
PENETAPAN DAN PEMBENTUKAN KADER POS PELAYANAN TERPADU
( POSYANDU ) BALITA DAN LANSIA
DESA .......... KECAMATAN .............

KEPALA DESA.............,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan derajat kesehatan

masyarakat khususnya ibu, balita, dan lansia serta untuk
mewujudkan sumber daya manusia yang berkualitas perlu
adanya kegiatan melalui Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu );
b. bahwa kegiatan Posyandu dimaksud merupakan salah satu
wadah pelayanan kesehatan bagi masyarakat dalam rangka
meningkatkan pengetahuan kesehatan, pemantapan pelaksanaan
Keluarga Berencana ( KB ), peningkatan kesehatan ibu dan
balita;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a
dan c, perlu penetapan Keputusan Kepala Desa ........ tentang
Penetapan dan Pembentukan Kader Pos Pelayanan Terpadu
( Posyandu ) Balita dan Lansia, Desa .........

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 15 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah dalam Lingkungan Daerah
Istimewa Yogyakarta ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 );
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587 ) Sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Negara Republik
Indonesia Nomor 5679 );
4. Undang-Undang No 6 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor : 58 Tahun 1950 tentang penetapan
mulai berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor 12,13,14, dan
15 ( Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950 Nomor 59 ) ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor : 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578 );
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
 tentang Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimanaa
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 54 Tahun 2007

tentang Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Operasional Pos
Pelayanan Terpadu;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor : 19 Tahun 2011 tentang Pengintegrasian Layanan
Sosial Dasar di Pos Pelayanan Terpadu;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor : 1 Tahun 2013 tentang Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga.\
12. Peraturan Desa ............. nomor ..........
Tahun ........... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDesa) Tahun ...........

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/116/SJ/

tanggal 13 Juni Tahun 2001 tentang Pedoman Umum Revitalisasi
Posyandu;
2. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/6124/PMD tanggal
25 Oktober 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembentukan
Pokjanal Posyandu di Daerah;
3. Surat edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 411.42/326/SJ tanggal
25 Januari 2013 tentang Pembinaan dan Optimalisasi Peran
Posyandu.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN ........... KABUPATEN

TANGERANG TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN KADER POS
PELAYANAN TERPADU (POSYANDU) BALITA DAN LANSIA DESA
........... KECAMATAN ........... TAHUN ...........

KESATU : Menetapkan Pendirian dan Kader Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) Balita dan
Lansia Desa ........... Kecamatan ........... sebagaimana tercantum dalam lampiran
Surat Keputusan ini.
KEDUA : Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) Balita dan Lansia sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU melaksanakan kegiatan Sistem ........ yang meliputi :
1. Pendaftaran
2. Penimbangan
3. Pencatatan
4. Penyuluhan Kesehatan
5. Pelayanan Kesehatan
KETIGA : Kader Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) Balita dan Lansia tersebut mempunyai
tugas sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan kegiatan Posyandu Balita dan Lansia secara berkala di
 wilayahnya
2. Mengikuti kegiatan peningkatan kapasitas kader
3. Melaksanakan hasil pembinaan kader pada kegiatan Posyandu Balita dan
Lansia
4. Melaporkan hasil kegiatan Posyandu Balita dan Lansia kepada Lurah Desa
Tirtomulyo melalui TP PKK Desa ............
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Kader Posyandu Balita dan Lansia Desa ...........
bertanggung jawab kepada Kepala Desa ........... melalui TP PKK Desa ...........

KELIMA : Masa kerja Kader Posyandu Balita dan Lansia Selama 3 ( Tiga ) tahun terhitung
sejak tanggal ditetapkan dan dapat dipilih kembali untuk periode berikutnya.
KEENAM : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan Kepala
Desa ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ............
KETUJUH : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA DESA ................

........................................

Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Tangerang
2. Kepala DPMPD Kab.Tangerang
3. Camat ...............
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................
NOMOR : TAHUN
Tanggal :

PENETAPAN PENDIRIAN DAN KADER POS PELAYANAN TERPADU

( POSYANDU ) BALITA DAN LANSIA DESA ......... KECAMATAN .......

NO NAMA POSYANDU NAMA KADER ALAMAT KADER JABATAN DALAM

POSYANDU
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 Kepala Desa ...................

.............................

KABUPATEN TANGERANG
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

NOMOR TAHUN

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
DESA .......... KECAMATAN ..............
KABUPATEN TANGERANG

KEPALA DESA.............,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan koordinasi, pembinaan, fasilitasi,

advokasi/konsultasi/koordinasi, dan bantuan yang berkaitan dengan
fungsi dan kinerja Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) di Desa .........
Kecamatan ......... perlu dibentuk Kelompok Kerja Posyandu;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,

perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa ......... tentang
pembentukan Kelompok Kerja Pos Pelayanan Terpadu Desa .........
Kecamatan ......... Kabupaten Tangerang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa
Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
44);
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1950 tentang penetapan
mulai berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor : 12, 13, 14, dan
15 ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59 );
3. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587 )
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5679
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 19 Tahun 2011 tentang
pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 1 Tahun 2013 tentang

Pemberdayaan Masyarakat Melalui Gerakan Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga ;
9. Peraturan Desa ............ nomor ......... Tahun .............. tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun ..........

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/116/SJ/ tanggal 13

Juni Tahun 2001 tentang Pedoman Umum Revitalisasi Posyandu;
2. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/6124/PMD tanggal 25
Oktober 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembentukan Pokjanal
Posyandu di Daerah;
3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.42/326/SJ tanggal
25 Januari 2013 tentang Optimalisasi Peran Posyandu.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ......... KECAMATAN .........

KABUPATEN TANGERANG TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK
KERJA POS PELAYANAN TERPADU DESA ......... KECAMATAN .........
KABUPATEN TANGERANG

KESATU : Membentuk Kelompok Kerja dan Sekertariat Kelompok Kerja

Pos Pelayanan Terpadu Desa ......... Kecamatan ......... Kabupaten
Tangerang dengan susunan sebagaimana tersebut dalam lampiran
Keputusan Kepala Desa ini.

KEDUA : Tugas Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah :

a. Kelompok Kerja :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan
dengan kegiatan Posyandu di desa;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan Posyandu;
3. Melakukan analisis masalah pelaksanaan program
berdasarkan alternative pemecahan masalah sesuai dengan
potensi dan kebutuhan desa;
4. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, pemantauan,
dan evaluasi terhadap pengeloaan kegiatan dan kinerja kader
Posyandu secara bersinambungan;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi, gotong royong,
dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan Posyandu;
6. Mengembangkan kegiatanlain sesuai dengan kebutuhan; dan
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa
 dan Ketua Pokjanal Posyandu Kecamatan.

b. Sekretariat bertugas membantu Kelompok Kerja Pos

Pelayanan Terpadu Desa ......... Kecamatan ......... Kabupaten
Tangerang di bidang kesekretariatan

KETIGA : Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud diktum KESATU,

: dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada Kepala Desa.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan Kepala
Desa ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ..........

KELIMA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Desa .........

...............................

Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Tangerang ;
2. Kepala DPMPD Kab.Tangerang
3. Camat .........
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA .........
NOMOR :
Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAN POKJA POSYANDU

DESA .............. KECAMATAN ...........

NO JABATAN JABATAN KETERANGAN

DALAM TIM DALAM DINAS/SKPD
A Pokja Posyandu

1. Ketua Kepala Desa

2. Wakil Ketua Ketua TP PKK Desa
3. Sekertaris Kasi Pelayanan
4. Bendahara Bendahara Desa
5. Anggota a. Swasta
b. Tokoh Masyarakat
6. Unit-Unit Pengelola
a. Unit Pelayanan
b. Unit Informasi
Posyandu
c. Unit Kelembagaan
B Sekertariat
1. Ketua 1. Kasi Pelayanan
2. Bidan Desa
2. Sekertaris Sekertaris TP PKK
3. Anggota 1. Pokja I PKK Desa
2. Pokja II PKK Desa
3. Pokja III PKK Desa
4. Pokja IV PKK Desa
5. Kader PKK

Kepala Desa ...............

.............................