Laporan Promkes Triwulan

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS WIDASARI
Jln. Raya By Pass Ujungjaya Kec.Widasari Kab. Indramayu 45271
e-mail : puskesmaswidasari@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

NOMOR : 440/KEP. 001 – PKM.WDS/1/2018
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS WIDASARI
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,
Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan peraturan-peraturan
yang berlaku, maka harus diatur dalam tata naskah dinas
UPTD Puskesmas Widasari;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a tersebut diatas perlu menetapkan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Widasari.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-

Ketentuan Pokok Kearsipan;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2007 tentang
Lambang Daerah;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
7. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 29.B Tahun 2014 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indramayu;
8. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 31 Tahun 2017 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksanaan
Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dan Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu.
-2-
Memperhatikan : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor Tahun 2017 tentang

Tata Naskah Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama di Kabupaten Indramayu.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Widasari
sebagaimana terdapat dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Indramayu
pada tanggal
CASITA
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

NOMOR : 440/KEP. 001 – PKM.WDS/1/2018
TANGGAL : 2 JANUARI 2018
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.
I. UMUM
1. Ketentuan umum
Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir,
huruf, ruang, tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata
penyambung.
2. Pengetikan naskah dinas

Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik
formulir ukuran folio, huruf dan bidang luas kertas yang dipergunakan untuk
pengetikan naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1) Naskah dinas kebijakan/keputusan menggunakan huruf bookman old style,
ukuran huruf 12;
2) Naskah dinas surat menggunakan huruf Arial, ukuran 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan
3) Ruang tepi atas, 2 spasi dibawah kop;
4) Ruang tepi bawah, sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
5) Ruang tepi kiri, sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
6) Ruang tepi kanan, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaanya, penentuan ukuran huruf, ruang tepi bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas dengan
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
3. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung
(-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
4. Ketentuan Jarak Spasi

a. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi.
c. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
d. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
e. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
-2-
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan
estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
5. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah
dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
6. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan
kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus
Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah
Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Paragraf dan Spasi Surat

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan yang
lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah mempermudah
pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan pemikiran dalam
komunikasi tertulis. Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi
di antara paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas
satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi. Pemaragrafan ditandai dengan
takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS :

A. Kebijkan / Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari
1. Ciri-ciri.
Materi bersifat penetapan dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya, dan naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan.
2. Susunan.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari terdiri atas :
a. Kepala Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari terdiri atas :
1) Frasa Kepala UPTD Puskesmas Widasari, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
2) Kata nomor dan tahun Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
3) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
4) Judul Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
b. Pembukaan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari terdiri atas :
1) Frasa Kepala UPTD Puskesmas Widasari, yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari
terdiri dari :
a. Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari;
b. Kata mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar penetapan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Widasari.
c. Kata Memperhatikan jika diperlukan
3) Kata memutuskan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua.
c. Isi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari terdiri atas :
1) Diktum KESATU, KEDUA, KETIGA dan seterusnya;
2) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Bagian akhir Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama pejabat, tanpa gelar;
5) Stempel jabatan.
3. Penandatanganan.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari ditanda tangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Widasari dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari.
4. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Bupati, sebagaimana tertera pada
berikut ini :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Widasari

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

NOMOR ...
TENTANG
(JUDUL KEPUTUSAN)
Menimbang : a. bahwa …;
b. bahwa …;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
KETIGA : …;
KEEMPAT : …;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Indramayu
pada tanggal ...
NAMA JELAS
B. Surat biasa
1. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal kapital.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :

1) Nama jabatan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Surat biasa yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
UPTD Puskesmas Widasari;
3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Surat Biasa
Jln. Raya By Pass Ujungjaya Kec.Widasari Telp. (0234) 351629 Indramayu 45271
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................
Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : .............................. Di
.............................. ..............................
.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................
.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................
.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
C. Surat keterangan.
1. Susunan.
Surat keterangan terdiri atas :
a. Kepala surat keterangan terdiri atas :
1) Frasa Surat Keterangan yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat keterangan terdiri atas :
1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
2) Nama, NIP/NRPTT/NIK, Pangkat, Jabatan (untuk karyawan) atau Nama,
Umur dan Alamat (untuk Umum) dari pihak yang diterangkan;
3) Maksud keterangan.
c. Bagian akhir surat keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
4) Nama jabatan;
5) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari
3. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
Surat Keterangan (untuk Karyawan)

SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ....................................................................
b. Jabatan : ....................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : .......................................................................

b. Pangkat / Gol. : .......................................................................
c. Jabatan : .......................................................................
Maksud : .....................................................................
.....................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Indramayu, ..........................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Surat Keterangan (untuk umum)

SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................
a. Nama : ....................................................................
b. Jabatan : ....................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : .......................................................................
b. Umur : .......................................................................
c. Alamat : .......................................................................
Maksud : .....................................................................
.....................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Indramayu, ..........................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
D. Surat Perintah.
1. Susunan.
Surat perintah terdiri atas :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat perintah terdiri atas :

1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nama jabatan;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari.
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Nama : ....................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : .....................................................................
Untuk :
....................................................................................................................................................
..................................................................
.............................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................
..............................................................................................................................
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ...........................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
E. Surat Perjanjian.
1. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas :
a. Kepala surat perjanjian terdiri atas :
1) Frasa Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Kata Nomor;
3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Isi surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi – sanksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
2. Penandatanganan.
Surat perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari.
3. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./......../........./..............
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan Tahun...........,

bertempat di ................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ..................................................................................................................................................
........... PIHAK KE I
2. ..................................................................................................................................................
............ PIHAK KE II
Pasal ......
.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................... (isi
perjanjian).
Pasal ......
.............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA SKPD
MATERAI
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP.
Saksi-saksi :
1. ....................... (tanda tangan)

2. ....................... (tanda tangan)
3. dst................
F. Surat Perintah Tugas

1. Susunan.
Surat perintah tugas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah tugas terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah Tugas yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,

nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas :

1) Nama tempat;
2) Pangkat;
3) NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari
atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah tugas, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .............................................

Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
G. Surat perintah perjalanan dinas.

1. Susunan.
Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Kata Lembar Ke, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Kata Kode No, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan diketik dibawah frasa “ Lembar Ke”;
3) Kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan diketik dibawah frasa
Kode No;
4) Frasa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditempatkan ditengah lembar isi
naskah.
b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :

1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah;
4) Jabatan/ instansi pegawai yang diberi perintah
5) Maksud mengadakan perjalanan;
6) Alat angkut yang digunakan
7) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas dilakukan;
8) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal harus kembali;
9) Pengikut;
10) Pembebanan anggaran biaya perjalanan dinas;
a. Instansi
b. Kode akun
c. Besaran biaya
11) Keterangan lain-lain .
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4) Stempel jabatan/stempel instansi.
2. Penandatanganan.
Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Widasari atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
3. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman berikut :
Surat Perintah Perjalanan Dinas

Lembar ke : ..........................
Kode No : ..........................
Nomor : ..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama Nip Jabatan
1.
2.
3.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Kode akun b.
c. Besaran Biaya c.
10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah
Dikeluarkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
( ............................. )
Pangkat
NIP.
Belakang
SPPD No. : .........................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .........................
Pada tanggal : .........................
Ke : .........................
Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala
Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
( ........................... )
Pangkat.
NIP.
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
H. Surat Kuasa.
1. Susunan.
Surat kuasa terdiri atas :
a. Kepala surat kuasa terdiri dari :
1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan ditempatkan
dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
b. Isi surat kuasa terdiri atas :

1) Nama pejabat yang memberi kuasa;
2) Nama jabatan yang memberi kuasa;
3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Tulisan Kepada;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa;
6) Nama jabatan yang diberi kuasa;
7) NIP yang diberi kuasa
8) Tulisan Untuk;
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :

1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama jabatan yang diberi kuasa;
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’
10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
2. Penandatanganan.
Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari atas
3. Bentuk/model naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Surat Kuasa
SURAT KUASA
NOMOR ..........................
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
c. NIP : ..............................................................
Untuk :
..........................................................................................................................................
............................................................................
..........................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Indramayu, .......................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat.
NIP.
I. Surat Undangan.
1. Susunan.
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan, terdiri atas :

1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan penutup.
c. Bagian akhir surat undangan, terdiri atas :

1) Nama jabatan pengundang;
2) Tanda tangan Pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan.
Surat undangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
3. Bentuk/model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
Surat Undangan
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan. di
..............................
.........................................................................................................................
................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Catatan :
1. .......................................
2. .......................................
J. Surat Panggilan.
1. Susunan.
Surat panggilan terdiri atas :
a. Kepala surat panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah
kanan atas;
2) Nama instansi pemerintah/badan Hukum/swasta/perorangan yang
dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
b. Isi surat panggilan terdiri atas :

1) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas :

1) Nama jabatan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
5) Tembusan apabila diperlukan.
2. Penandatanganan.
Surat panggilan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari atas
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Surat Panggilan
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Panggilan. di
..............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ...................................................................................................
......................................................................, pada :
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pukul : ................................................................
Tempat : ................................................................
Menghadap
Kepada : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
K. Lembar Disposisi.
1. Susunan.
Lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas :
1) Frasa Lembar Disposisi;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal ;
9) Diteruskan kepada;
10) Catatan.
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :

1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar naskah;
2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya.
2. Pemberian paraf.
Lembar Disposisi diparaf Kepala UPTD Puskesmas Widasari, dibuat diatas kertas
ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop surat dinas UPTD Puskesmas
Widasari.
3. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
.L E M B A R DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

…………………......….... Tanggapan dan Saran
....................................... Proses lebih lanjut
....................................... Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya ...................... ...........................................
...........................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
NIP.
L. Pengumunan.
1. Susunan.
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala pengumuman terdiri atas :
1) Kata Pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman dan ditulis
dengan huruf kapital;
3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Nama judul pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir pengumuman terdiri atas :

1) Nama tempat pengumuman ditetapkan;
3) Nama jabatan yang menetapkan;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Pengumuman yang ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari
3. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
Pengumuman

PENGUMUMAN
NOMOR : ....................
TENTANG
...................................................................
.....................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................
Ditetapkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
NAMA JELAS
Pangkat.
NIP.
M. Laporan.
1. Susunan.
Laporan terdiri atas :
1) Kepala laporan yaitu nama /judul laporan;
2) Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Sistimatika laporan terdiri atas :
a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum/ latar belakang, landasan hukum
serta maksud dan tujuan;
b) Materi laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, dan lain-lain;
c) Kesimpulan dan saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-
saran sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup.
4) Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan Tahun;
c) Nama jabatan pembuat laporan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
Laporan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas UPTD
Puskesmas Widasari.
3. Bentuk/model naskah dinas laporan, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Laporan

LAPORAN
TENTANG
................................................................
.................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang.
B. Landasan Hukum.
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan.
III. Hasil yang dicapai.
IV. Kesimpulan dan Saran.
V. Penutup.
Dibuat di ...........................
pada tanggal ....................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
N. Surat Pengantar.
1. Susunan.
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital ditempatkan
ditengah lembar isi naskah.
4) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan dibawah
frasa Surat Pengantar.
b. Isi surat pengantar terdiri atas :

1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir surat pengantar terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama, pangkat dan NIP;
7) Penerimaan.
2. Cara Pembuatan.
Surat pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
3. Bentuk/model naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Surat Pengantar

Indramayu, ...........................
Kepada
Yth. ...................................................
...................................................
di
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .............................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ....................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon .................
O. Berita Acara.
1. Susunan.
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara terdiri atas :
1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah;
2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya

dicantumkan :
1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama, NIP, pangkat/ golongan dan alamat;
3) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita acara terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara;
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
6) Frasa Mengetahui/mengesahkan… (siapa yang mengetahui/
menyaksikan berita acara tersebut);
7) Nama jelas dan NIP bila ada;
8) Tanda tangan yang mengetahui/mengesahkan;
9) Frasa Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap …
2. Penandatanganan.
Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Widasari
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
3. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Berita Acara

BERITA ACARA
NOMOR : ................
Pada hari ini tanggal .....................................................................

..........................................................................kami masing-masing :
1. ....................................................................................................yang selanjutnya disebut

Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).
.2. ................................................................................................. yang selanjutnya disebut

Pihak Kedua Pihak Kedua.
..........................................................................................................................................
.............................................................................
.................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
P. Notulen.
1. Susunan.
Notulen terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen.
Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri atas :
1) Nama rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu panggilan;
4) Waktu rapat;
5) Acara;
6) Pimpinan rapat;
7) Ketua/wakil ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat;
10) Peserta sidang/rapat.
b. Isi notulen terdiri atas :

1) Frasa pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Peraturan.
c. Bagian akhir notulen terdiri atas :

1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
2. Penandatanganan.
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan UPTD
Puskesmas Widasari dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari;
b. Notulen ditandatangani oleh :

1) Ketua/ wakil ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat yang ditunjuk.
3. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
Notulen

NOTULEN
Rapat : .......................................................................
Hari/Tanggal : .......................................................................
Waktu Panggilan : .......................................................................
Waktu Sidang/Rapat : .......................................................................
Acara : 1. .............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..................................................................................
Sekretaris : ..................................................................................
Pencatat : ..................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. .....................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan sidang/rapat: 1. ....................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : .................................................................................

2. Pembahasan : .................................................................................
3. Peraturan : ..................................................................................
....................................................................................
PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Q. Daftar Hadir.
1. Susunan.
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan
daftar hadir sebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :

1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Untuk daftar hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi
dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
2. Penandatanganan.
a. Daftar hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari;
b. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari;
c. Daftar hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab;
d. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Bentuk/model naskah dinas daftar hadir, sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
Daftar Hadir
a. Daftar Hadir Pertemuan Rapat

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Waktu : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Acara : .............................................................................................
NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dst
.
Indramayu, ...............................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
b. Daftar Hadir Harian

DAFTAR HADIR ...................................

..............................................................
BULAN : ............................................
MINGGU : ............................................
N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

O GOL. 1 2 3 4 dst
P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 14
0 2 3
KEPALA SUB BAGIAN

TATA USAHA
Indramayu, ...........................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
R. Manual Mutu
1. Susunan.
Manual Mutu terdiri atas :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran

kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,

dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII.Penutup
Lampiran (jika ada)
S. Rencana Lima Tahun

1. Susunan.
Rencana Lima Tahun terdiri atas :
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternaif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiapkegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
2. Penandatanganan.
Rencana Lima Tahun dibuat diatas kertas ukuran kwarto, dengan menggunakan
cover naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari.
3. Bentuk/model naskah dinas Lampiran Rencana Lima Tahun,
sebagaimana berikut :
N UPAYA TUJUA INDIKATO CARA TARGET RINCIAN KEBUTUHA

O KESEHATA N R KINERJA PERHITUNGA 1 2 3 4 5 KEGIATA N
N N N ANGGARAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM Esensial
1. KIA &KB
2. Promkes
3. Kesling
4. Gizi
5. P2P
UKM Pengembangan
1. Kestrad
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
2. Dst
Pelayanan Kefarmasian
1. Dst
Pelayanan Perkesmas
1. Dst
Pelayanan Laboratorium
1. Dst
T. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
1. Susunan.
a. Kepala Rencana Usulan Kegiatan terdiri atas :
Frasa Rencana Usulan Kegiatan yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b. Isi Rencana Usulan Kegiatan (RUK) berupa matriks terdiri atas :
1) Kolom (1) Nomor : disi dengan nomor urut
2) Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
3) Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
4) Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
5) Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
6) Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan
pencapaian terdahulu.
7) Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di
Puskesmas.
8) Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan
untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
9) Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan.
10) Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam
satu tahun.
11) Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12) Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung
oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
13) Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah,
swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
c. Bagian akhir Rencana Usulan Kegiatan (RUK) terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
2. Penandatanganan.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
3. Bentuk/model naskah dinas Rencana Usulan Kegiatan (RUK), sebagaimana

berikut :
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

TAHUN ............
KEBUTUHAN
UPAYA TARGET PENANGGUNG MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER
KESEHATAN SASARAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM Esensial
1 KIA &KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM Pengembangan
1 Kestrad
2 Dst
UKP
1 Rawat Jalan
2 Dst
1 Dst
Pelayanan Perkesmas
1 Dst
1 Dst
Indramayu, ...........................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
U. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
1. Susunan.
a. Kepala Rencana Pelaksanaan Kegiatan terdiri atas :
Frasa Rencana Usulan Kegiatan yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b. Isi Rencana Usulan Kegiatan (RUK) berupa matriks terdiri atas :
1) Kolom (1) Nomor : disi dengan nomor urut
2) Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
3) Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
4) Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
5) Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
6) Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan
diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan
pencapaian terdahulu.
7) Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di
Puskesmas.
8) Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun.
9) Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun.
10) Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu)
tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11) Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12) Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.
c. Bagian akhir Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan);
2. Penandatanganan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
3. Bentuk/model naskah dinas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagaimana

berikut :
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

TAHUN ............
UPAYA TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM Esensial
1 KIA &KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM Pengembangan
1 Kestrad
2 Dst
UKP
1 Rawat Jalan
2 Dst
1 Dst
Pelayanan Perkesmas
1 Dst
1 Dst
Indramayu, ...........................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
V. Pedoman /Panduan
1. Susunan.
Pedoman terdiri atas :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
2. Penandatanganan.
Pedoman /Panduan dibuat diatas kertas ukuran kwarto, dengan menggunakan
cover naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari;
W. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
1. Susunan.
Kerangka Acuan Program/Kegiatan terdiri atas :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
2. Penandatanganan.
Kerangka Acuan Program/Kegiatan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan cover naskah dinas UPTD Puskesmas Widasari;
X. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Susunan.
Standar Operasional Prosedur (SOP) terdiri atas :
a. Kop/Heading SOP
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
Logo Pemda
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : (lambang Puskesmas)
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
Keterangan :
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
2. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo :
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang
Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di UPTD Puskesmas Widasari, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan :
 Akhir Kegiatan :
 Simbol Keputusan :
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip :
3. Syarat penyusunan SOP

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya x 100 %
Compliance Rate (CR) =
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
5. Bentuk/model naskah dinas Standar Operasional Prosedur

(SOP), sebagaimana berikut :
Standar Operasional Prosedur
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka
UPTD PUSKESMAS
Puskesmas
WIDASARI
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
CASITA
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
NOMOR : 065.1/KEP. 001 – PKM.WDS/1/2018
PENEMPATAN a.n, Plt DAN Plh
1. Penggunaan “a.n.”
a.n. KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
Kasubbag TU,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “Plt.”
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “Plh.”
Plh. KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
CASITA
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
NOMOR : 065.1/KEP. 001 – PKM.WDS/1/2018
BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL
1 Cm 2,7 Cm 3 ,8 Cm 4 Cm
DINAS
KABUP
KESEH UPTD PUSKESMAS
WIDASARI
ATEN
ATAN
DIN INDRA
DIN
KABMAYUK AB
U
AS U
AS
UPA UPA
P KES
KES P
TEN TEN
T EHA
EHA T KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,
IND IND
D TAN
TAN D
RA RA CASITA
F F
MAY MAY
A A
U U
R R
M M
A A
SI SI
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI
NOMOR : 065.1/KEP. 001 – PKM.WDS/1/2018
BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah

dinas antara tulisan nama pemerintah kabupaten, nama organisasi
perangkat daerah dan alamat disesuaikan dengan keserasian dan estetika.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas adalah
sebagai berikut :

DIN
K AB
U
CASITA
AS
UPA
P
KES
TEN
T
EHA
IND
D
TAN
RA
F
MAY
A
U
R
M
A
SI

Laporan Promkes Triwulan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Promkes Triwulan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-

Memperhatikan : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor Tahun 2017 tentang

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

2. Pengetikan naskah dinas

4. Ketentuan Jarak Spasi

5. Ruang Tanda Tangan

7. Paragraf dan Spasi Surat

II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS :

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :

3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada halaman

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

3. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan, sebagaimana tertera pada

Surat Keterangan (untuk Karyawan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : .......................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

Surat Keterangan (untuk umum)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

b. Isi surat perintah terdiri atas :

c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :

3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada halaman

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

3. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman

Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan Tahun...........,

1. ....................... (tanda tangan)

F. Surat Perintah Tugas

b. Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,

c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas :

3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah tugas, sebagaimana tertera pada

Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .............................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

G. Surat perintah perjalanan dinas.

b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :

c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas :

3. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

7. a. Lamanya perjalanan dinas

8. Pengikut : Nama Nip Jabatan

10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI,

SPPD No. : .........................