KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN TEMPAT UMUM ( WARUNG MAKAN )

Nama warung makan :

Alamat :

No. Pertanyaan Ya Tdk

1 Apakah makanan dan minuman yang disediakan tidak
menggunakan bahan pengawet kimia berbahaya ?
( Observasi tempat bahan masak di dapur )
2 Apakah dalam menyajikan makanan menggunakan garam beryodium ?
( Observasi garam yang tersedia di dapur serta garam beryodium )
3 Apakah warung menyediakan / menggunakan air bersih ?
( Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya )
4 Apakah ruangan dan halaman warung dalam keadaan bersih ?
( Tidak ada sampah berserakan )
5 Apakah tersedia tempat cuci tangan dan sabun ?
( Observasi tempat cuci tangan dan sabun di warung )
6 Apakah makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari serangga
dan binatang mengerat ?
( Observasi makanan dan minuman tersedia tutup asli )
7 Apakah pakaian dan badan bersih serta pengelola / penyaji makanan dan
minuman bersih ?
( Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali )
8 Apakah di warung makan tersedia tempat penampungan air bebas jentik ?
( Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut )
9 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di warung makan ?
( Observasi keberadaan tempat sampah )
10 Apakah warung menyediakan jamban untuk pengelola dan pengunjung ?
( Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbaun )

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1-3
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 4-6
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 7-9
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 10
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS
TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM ( WARUNG MAKAN )
Kecamatan :
NAMA INDIKATOR PHBS STRATA
WARUNG MAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III IV

JUMLAH
%

URUTAN MASALAH STRATA WARUNG

MAKAN