KOP PUSKESMAS

=============================================================================================
LAPORAN
PEMANTAUAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (MASJID)

A. JUMLAH MASJID :
B. JUMLAH MASJID DIPANTAU :
C. WAKTU PENDATAAN : 1 TANGGAL :
2 TANGGAL :
3 TANGGAL :
D. ENUMERATOR :
E. HASIL PENDATAAN :
E.1. Analisa format
NILAI
NILAI RATA-
NO INDIKATOR
IDEAL NILAI HASIL NILAI HASIL NILAI HASIL RATA
1 Menggunakan air bersih 2 #DIV/0!
2 Menggunakan Jamban Sehat 5 #DIV/0!
3 Membuang sampah pada pada 4 #DIV/0!
tempatnya
4 Tidak merokok ditempat kerja 3 #DIV/0!
5 Tidak meludah sembarang 2 #DIV/0!
6 Memberantas jentik nyamuk 2 #DIV/0!
JUMLAH NILAI 18 ……………. ……………. ……………. …………….
% PHBS DITERAPKAN ……….. % ……….. % ……….. % ……….. %

E.2. Rata-rata Indikator PHBS yang telah diterapkan ( 3 Nilai tertinggi):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

E.3. Rata-rata Indikator PHBS yang kurang/blm diterapkan (3 Nilai terendah):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

F. SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………., …………, ………………..2013

Kepala Puskesmas ……………………

NIP
……………………….
……………………….
……………………….

……………………….
……………………….
……………………….

……………………….
……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344) 272125
====================================================================================================
REKAPITULASI PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
DI MASJID

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK

NAMA MASJID
JUMLAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Menggunakan air • Menggunakan air bersih,ter
bersih sedia dalam jumlah cukup
dipenampungan yang bersih.
• Sumber air memenuhi syarat
kesehatan.
JUMLAH
2 Menggunakan Jamban • BAB/BAK di jamban yang
Sehat mempunyai leher angsa
• Membersihkan jamban tiap
hari, Jamban bersih
• Septiktank dibuat kedap air
minimal 10 m dari sumber air
• Tersdia 1 jamban/20 orang
• Terpisah jamban laki/
perempuan
JUMLAH
3 Membuang sampah pad • Membuang sampah ketem-
tempatnya pat sampah yang tersedia.
• Ada tempat sampah terpilah
sampah basah, kering, dan
bahan berbahaya.
• Ada temmpat sampah ber-
kantong plastik agar tidak
tercecer & mudah dibuang
• Ada tempat sampah tertutup
plastik dan tertutup.
JUMLAH
4 Tidak merokok di • Tidak merokok dimasjid
Masjid
• Ada himbauan tidak merokok
di masjid
• Tidak disediakan tempat
buang rokok di masjid
JUMLAH
5 Tidak meludah • Tidak meludah sembarangan
sembarangan
• Ada himbauan tidak meludah
sembarangan.
JUMLAH
6 Memberantas jentik • Ada jadwal untuk membersih
nyamuk kan bak mandi/tempat
penampungan air minimal
1 kali/minggu.
• Tidak ditemukan jentik
nyamuk di masjid
JUMLAH
Jumlah nilai
% Nilai (Jumlah Nilai/18 x 100 )

CATATAN :
………………., …….,………………………….2013

Enumerator
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344)272125
======================================================================================================
PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
DI MASJID

NAMA MASJID :

ALAMAT :
TANGGAL PENDATAAN :

PENGUMPUL DATA :
Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK
NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
1 Menggunakan air bersih • • Menggunakan air bersih,ter
Menanyakan kepada
pengelola/sampel tentang air sedia dalam jumlah cukup
bersih yang berasal dari mana ? dipenampungan yang bersih.
• Lihat dan periksa kondisi air dan • Sumber air memenuhi syarat
sumber air yang digunakan kesehatan.
2 Menggunakan Jamban • Menanyakan kepada • BAB/BAK di jamban yang
Sehat pengelola/sampel tentang tempat mempunyai leher angsa
BAB/BAK di Masjid
• Membersihkan jamban tiap
hari, Jamban bersih
• Lihat dan periksa kondisi air dan • Septiktank dibuat kedap air
sumber air yang digunakan minimal 10 m dari sumber air
• Tersdia 1 jamban/20 orang
• Terpisah jamban laki/
perempuan
3 Membuang sampah pada • Menanyakan kepada pengelola • Membuang sampah ketem-
tempatnya kemana membuang sampah pat sampah yang tersedia.
• Ada tempat sampah terpilah
sampah basah, kering, dan
• bahan berbahaya.
Lihat dan amati tempat sampah • Ada temmpat sampah ber-
(apakah terpisahuntuk sampah
basah, kering dan bahan kantong plastik agar tidak
berbahaya, berplastik) tercecer & mudah dibuang
• Ada tempat sampah tertutup
plastik dan tertutup.
4 Tidak merokok di Masjid • Menanyakan kepada pengelola • Tidak merokok dimasjid
Kesehatan masjid, apakah ada yang merokok
atau tidak
• Ada himbauan tidak merokok
• Amati ada yang merokok atau di masjid
tidak • Tidak disediakan tempat
buang rokok di masjid
5 Tidak meludah sembaranga• • Tidak meludah sembarangan

Menanyakan kepada
pengelola/sampel sering meludah • Ada himbauan tidak meludah
disembarang tempat di Masjid sembarangan.
• Amati ada yang meludah
sembarangan/tidak
6 Memberantas jentik • • Ada jadwal untuk membersih
Menanyakan siapa dan berapa
nyamuk kali seminggu membersihkan kan bak mandi/tempat
bak/tempat penampungan air penampungan air minimal
1 kali/minggu.
• • Tidak ditemukan jentik
Lihat didalam dan di sekitar
tempat masjid apaka ada tempat nyamuk di masjid
perindukan nyamuk
Jumlah nilai
% Nilai (Jumlah Nilai/18 x 100 )

Mengetahui ………………., …….,………………………….2013

Ketua DKM …………………… Enumerator
NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK

NIP
 Promkes'13

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344) 272125
======================================================================================
FORMAT PEMANTAUAN PHBS
DI LINGKUNGAN TEMPAT KERJA PERKANTORAN

NAMA KANTOR :
ALAMAT :
TANGGAL PENDATAAN :

PENGUMPUL DATA :

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK

NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari • Adanya SK Pembentukan tim/pokja
penyelenggaraan PHBS dokumen/notulen yang
dilingkungan tempat kerja ada
• Adanya SK mekanisme pelaksanaan
PHBS
2 Adanya sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di lingkungan dokumen/notulen yang pelaksanaan PHBS :
tempat kerja ada
• Jamban bersih
• Air bersih
• Tempat cuci tangan air mengalir
• Tempat sampah terpilah
• Meja kerja
• Meja komputer
• Lemari/rak dokumen
• Ventilasi
• Luas Ruangan
• Sarana Olah Raga
• Sarana Lainya, .....................
3 Adanya pembiayaan kegiatan Mempelajari • Adanya pembiayaan sarana
PHBS di lingkungan tempat kerja dokumen/notulen yang •
ada Adanya pembiayaan honor
tim/pokja
•
Adanya pembiayaan kegiatan PHBS
4 Adanya karyawan/pegawai yang Mempelajari • Adanya tim/pokja terpapar PHBS
terpapar PHBS di lingkungan dokumen/notulen yang • Adanya penanggungjawab
tempat kerja ada unit/bagian mendapat sosialisasi
PHBS
• Adanya catatan seluruh karyawan
mendapat sosialisasi PHBS

5 Adanya media pendukung untuk Melihat media yang Adanya media PHBS :
pembinaan PHBS di lingkungan ada
tempat kerja • Leaflet PHBS
• Spanduk PHBS
•
Poster PHBS
Selebaran PHBS
•
•
Billboard PHBS
•
Dan lainnya (tulisan)
Jumlah Nilai Masukan
% Nilai (Jumlah Nilai Masukan dibagi 25 x 100)

B Indikator Proses
1 Adanya advokasi pendekatan • Mempelajari • Adanya catatan advokasi ke
kepada pimpinan tentang PHBS dokumen/notulen pimpinan OPD
di lingkungan tempat kerja oleh yang ada
tim inti

7
 Adanya advokasi pendekatan
kepada pimpinan tentang PHBS
NO di lingkungan
INDIKATOR
tempat kerja oleh
tim inti
2 Adanya pertemuan fasilitator
PHBS di lingkungan tempat kerja
3 Adanya sosilaisasi penerapan
PHBS di lingkungan tempat kerja
4 Adanya rencana kegiatan PHBS
dilingkungan tempat kerja
5 Adanya gerakan penerapan
PHBS di lingkungan tempat kerja
6 Adanya catatan pemantauan
gerakan sadar PHBS di
lingkungan tempat kerja
B Indikator Keluaran
1 Memelihara kebersihan dan
kerapihan Institusi Kesehatan
2 Menggunakan air bersih
Mempelajari Promkes'13
dokumen/notulen
CARA
yang ada UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
• Adanya catatan advokasi ke
pimpinan Bidang
• Adanya catatan advokasi ke
pimpinan seksi/subag
• Adanya catatan advokasi pimpinan
organisasi karyawan
• Mempelajari • Adanya catatan pertemuan
dokumen/notulen tim/pokja PHBS
yang ada
• Adanya catatan pertemuan
penanggungjawab bidang/unit
• Mempelajari • Adanya catatan sosialisasi ke
dokumen/notulen karyawan secara langsung
yang ada
• Adanya catatan sosialisasi melalui
media cetak
• Adanya catatan sosialisasi melalui
media lain (tuliskan)
• Mempelajari • Adanya catatan rencana kerja
dokumen/notulen bulanan
yang ada
• Adanya catatan rencana kerja
semesteran
• Adanya catatan rencana kerja
tahunan
• Adanya catatan rencana kerja
kegiatan khusus
• Mempelajari • Adanya catatan gerakan PSN
dokumen/notulen • Adanya catatan gerakan kebersihan
yang ada ruangan dan halaman
• Adanya catatan gerakan olah raga
• Adanya catatan gerakan lain
(tuliskan)
• Mempelajari • Catatan disetiap bidang
dokumen/notulen •
yang ada
Catatan keseluruhan kegiatan OPD
•
Catatan pendukung lain (tuliskan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai (Jumlah Nilai Masukan dibagi 20 x 100)
• Menanyakan kepada • Lantai dibersihkan tiap
karyawan apa yang hari.
dilakukan dalam me- • Meja kerja ditata rapih
lihara kebersihan & • Alat kerja buku ditata rapih
kerapihan lingkungan • Halaman dibersihkan tiap
tempat kerja. hari ditanami tanaman hijau
• Lihat dan periksa
kondisi kebersihan • Pertukaran udara/ventilasi
kerapihan lingkungan jendela dibuka,AC berjalan
tempat kerja. baik.
• Adanya himbauan memeliha-
ra kebersihan di Institusi
kesehatan
• Menanyakan kepada • Mengunakan air bersih terse-
karyawan air bersih dia dalam jumlah cukup dipe-
yang digunakan dari nampungan yang bersih.
mana.
• Lihat dan periksa • Sumber air memenuhi syarat
8

NO INDIKATOR
3 Menggunakan Jamban Sehat
4 Membuang sampah pada
tempatnya
5 Mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalis dan me
makai sabun.
6 Mengkonsumsi makanan dari
kantin dilingkungan tempat
kerja atau bekal dari rumah.
7 Memberantas jentik nyamuk
8 Melakukan olah raga secara
teratur
Promkes'13
CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
kondisi air dan sum kesehatan
ber air yang diguna-
kan.
• Menanyakan kepada • BAB/BAK di jamban yang
karyawan tempat bu mempunyai leher angsa
ang air besar/kecil • Membersihkan jamban tiap
di tempat kerja. hari, Jamban bersih
• Lihat dan periksa • Septiktank dibuat kedap air
jenis jamban dan minimal 10 m dari sumber
septiktank yang ada air
Juga kebersihannya. • Tersdia 1 jamban/20 orang
• Terpisah jamban laki/
perempuan
• Menanyakan kepada • Membuang sampah ketem-
karyawan kemana pat sampah yang tersedia.
membuang sampah. • Ada tempat sampah terpilah
sampah basah, kering, dan
• Lihat dan amati tem bahan berbahaya.
pat sampah(apakah • Ada temmpat sampah berkan
terpisah untuk sam- tong plastik agar tidak terce-
pah basah,sampah cer & mudah dibuang
kering dan bahan ber • Ada tempat sampah tertutup
bahaya,berplastik) plastik dan tertutup.
• Menanyakan kepada • Mencuci tangan dengan air
karyawan kapan men bersih mengalir dan mema
cuci tangan. kai sabun.
• Bagaimana cara men • Tersedia tempat cuci tangan
cuci tangan,apakah dengan air bersih mengalir
dengan air bersih me dan sabun.
ngalir serta memakai • Mencuci tangan sebelum
sabun. makan, sesudah BAB.
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
• Menanyakan kepada • Mengkonsumsi makanan da
karyawan dimana ri kantin atau tempat jual
mendapatkan makan makanan yang sehat/mem-
/minuman di tempat bawa bekal dari rumah.
kerja. • Ada kantin yang melakukan
• Bagaimana cara men pemilihan dan pengelolaan
cuci tangan,apakah makanan/minuman secara
dengan air bersih me sehat.
ngalir serta memakai • Ada tempat jual makanan
sabun. di sekitar lingkungan tempat
kerja yang melakukan pemi
lihan dan pengelolaan makan
an secara sehat.
• Menanyakan siapa • Ada jadwal untuk membersih
dan berapa kali se- kan bak mandi/tempat
minggu membersih- penampungan air minimal
kan bak/tempat pe- 1 kali/minggu.
nampungan air.
• Lihat didalam dan • Tidak ditemukan jentik
disekitar tempat ker nyamuk di Institusi Kesehat-
ja kerja apakah ada an.
sarang nyamuk.
• Menanyakan kepada • Ada jadwal rutin berolah ra-
pegawai berapa kali ga bersama.
olah raga dalam se-
minggu.
9
 Promkes'13
NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
• Amati sarana olah • Tesedia sarana olah raga
yang ada tempat
kerja.
9 Tidak merokok di lingkungan • Menanyakan kepada • Tidak merokok di dalam
tempat kerja pegawai merokok ruangan kerja.
tidak. • Ada himbauan tidak merokok
• Amati ada yang me- di ruangan kerja.
rokok dan lihat di me • Tidak disediakan asbak di-
ja kerja ada asbak ruang kerja.
Jumlah nilai ( keluaran )
% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai dibagi 31 x 100 )

Jumlah nilai keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan (Jumlah Nilai keseluruhan dibagi 76 x 100 )

10
 KOP PUSKESMAS
====================================================================================
LAPORAN
PEMANTAUAN PHBS TATANAN TEMPAT KERJA PERKANTORAN

A. JUMLAH PERKANTORAN :
B. JUMLAH KANTOR DIPANTAU :
C. WAKTU PENDATAAN : 1 TANGGAL :
2 TANGGAL :
3 TANGGAL :
D. ENUMERATOR :
E. HASIL PENDATAAN :
E.1. Analisa format
NILAI NILAI RATA-
NO INDIKATOR IDEAL NILAI HASIL NILAI HASIL NILAI HASIL RATA
1 Memelihara kebersihan dan kerapihan 6 #DIV/0!
tempat kerja
2 Menggunakan air bersih 2 #DIV/0!
3 Menggunakan Jamban Sehat 5 #DIV/0!
4 Membuang sampah pada pada tempatnya 4 #DIV/0!

5 Mencuci tangan dengan air bersih yang 4 #DIV/0!

mengalir dan memakai sabun
6 Mengkonsumsi makanan dari kantin 3 #DIV/0!
dilingkungan tempat kerja atau bekal dari
rumah
7 Memberantas jentik nyamuk 2 #DIV/0!
8 Melakukan olah raga secara teratur 2 #DIV/0!
9 Tidak merokok ditempat kerja 3 #DIV/0!
JUMLAH NILAI 31 ……………. ……………. ……………. …………….
% PHBS DITERAPKAN ……….. % ……….. % ……….. % ……….. %

E.2. Rata-rata Indikator PHBS yang telah diterapkan ( 3 Nilai tertinggi):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

E.3. Rata-rata Indikator PHBS yang kurang/blm diterapkan (3 Nilai terendah):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

F. SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………., …………, ………………..2013

Kepala Puskesmas ……………………
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
Jalan Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang - Indramayu
=================================================================================================
FORMAT REKAPITULASI PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
DI TEMPAT KERJA (Perkantoran)

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK

NAMA KANTOR
JUMLAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Memelihara keber • Lantai dibersihkan tiap
sihan dan kerapihan hari.
tempat Kerja • Meja kerja ditata rapih
• Alat kerja buku ditata rapih
• Halaman dibersihkan tiap
hari & ditanami tanaman hijau
• Pertukaran udara/ventilasi
jendela dibuka,AC berjalan
baik.
• Adanya himbauan memeliha-
ra kebersihan di Institusi
kesehatan
JUMLAH
2 Menggunakan air bersi • Mengunakan air bersih terse-
dia dalam jumlah cukup dipe-
nampungan yang bersih.
• Sumber air memenuhi syarat
kesehatan
JUMLAH
3 Menggunakan Jamban • BAB/BAK di jamban yang
mempunyai leher angsa
• Membersihkan jamban tiap
hari, Jamban bersih
• Septiktank dibuat kedap air
minimal 10 m dari sumber
air
• Tersdia 1 jamban/20 orang
• Terpisah jamban laki/
perempuan
JUMLAH
4 Membuang sampah pa • Membuang sampah ketem-
tempatnya pat sampah yang tersedia.
• Ada tempat sampah terpilah
sampah basah, kering, dan
bahan berbahaya.
• Ada temmpat sampah berkan
tong plastik agar tidak terce-
cer & mudah dibuang
 NAMA KANTOR
JUMLAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
• Ada tempat sampah tertutup
plastik dan tertutup.
JUMLAH
5 Mencuci tangan dengan• Mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalir da bersih mengalir dan mema
makai sabun. kai sabun.
• Tersedia tempat cuci tangan
dengan air bersih mengalir
dan sabun.
• Mencuci tangan sebelum
makan, sesudah BAB.
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
JUMLAH
6 Mengkonsumsi makanan • Mengkonsumsi makanan da
kantin dilingkungan tempri kantin atau tempat jual
kerja atau bekal dari rum makanan yang sehat/mem-
bawa bekal dari rumah.
• Ada kantin yang melakukan
pemilihan dan pengelolaan
makanan/minuman secara
sehat.
• Ada tempat jual makanan
di sekitar lingkungan tempat
kerja yang melakukan pemi
lihan dan pengelolaan makan
an secara sehat.
JUMLAH
7 Memberantas jentik n • Ada jadwal untuk membersih
kan bak mandi/tempat
penampungan air minimal
1 kali/minggu.
• Tidak ditemukan jentik
nyamuk di tempat kerja
JUMLAH
8 Melakukan olah raga se• Ada jadwal rutin berolah ra-
teratur ga bersama.
• Tesedia sarana olah raga
JUMLAH
9 Tidak merokok di lingk • Tidak merokok di dalam
tempat kerja ruangan kerja.
• Ada himbauan tidak merokok
di ruangan kerja.
• Tidak disediakan asbak di-
ruang kerja.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL (Indikator 1-9)
 NAMA KANTOR
JUMLAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
% Nilai (Jumlah Nilai/31 x 100 )

CATATAN :
Jatisawit, 2014
Enumerator

H. ADE ROHADI, SKM

 1/3

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
Jalan Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang - Indramayu
FORMAT PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
DI TEMPAT KERJA (Perkantoran)

NAMA KANTOR :

ALAMAT :

TANGGAL PENDATAAN :

PENGUMPUL DATA :
Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK
NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
1 Memelihara kebersihan dan • Menanyakan kepada • Lantai dibersihkan tiap
kerapihan tempat Kerja karyawan apa yang hari.
dilakukan dalam me- • Meja kerja ditata rapih
lihara kebersihan & • Alat kerja buku ditata rapih
kerapihan lingkungan • Halaman dibersihkan tiap
tempat kerja. hari & ditanami tanaman hijau
• Lihat dan periksa • Pertukaran udara/ventilasi
kondisi kebersihan jendela dibuka,AC berjalan
kerapihan lingkungan baik.
tempat kerja. • Adanya himbauan memeliha-
ra kebersihan di Institusi
kesehatan
2 Menggunakan air bersih • Menanyakan kepada • Mengunakan air bersih terse-
karyawan air bersih dia dalam jumlah cukup dipe-
yang digunakan dari nampungan yang bersih.
mana.
• Lihat dan periksa • Sumber air memenuhi syarat
kondisi air dan sum kesehatan
ber air yang digunakan
3 Menggunakan Jamban Sehat • Menanyakan kepada • BAB/BAK di jamban yang
karyawan tempat bu mempunyai leher angsa
ang air besar/kecil • Membersihkan jamban tiap
di tempat kerja. hari, Jamban bersih
• Lihat dan periksa • Septiktank dibuat kedap air
jenis jamban dan minimal 10 m dari sumber air
septiktank yang ada • Tersdia 1 jamban/20 orang
Juga kebersihannya. • Terpisah jamban laki/
perempuan
4 Membuang sampah pada • Menanyakan kepada • Membuang sampah ketem-
tempatnya karyawan kemana pat sampah yang tersedia.
membuang sampah. • Ada tempat sampah terpilah
sampah basah, kering, dan
• Lihat dan amati tem bahan berbahaya.
pat sampah(apakah • Ada tempat sampah berkan
terpisah untuk sam- tong plastik agar tidak terce-
pah basah,sampah cer & mudah dibuang
kering dan bahan ber • Ada tempat sampah tertutup
bahaya,berplastik) plastik dan tertutup.
5 Mencuci tangan dengan air • Menanyakan kepada • Mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalir dan me karyawan kapan men bersih mengalir dan mema
makai sabun. cuci tangan. kai sabun.
• Bagaimana cara men • Tersedia tempat cuci tangan
cuci tangan,apakah dengan air bersih mengalir
dengan air bersih me dan sabun.

NO INDIKATOR
6 Mengkonsumsi makanan dari
kantin dilingkungan tempat
kerja atau bekal dari rumah.
7 Memberantas jentik nyamuk
8 Melakukan olah raga secara
teratur
9 Tidak merokok di lingkungan
tempat kerja
Mengetahui
Kepala kantor ……………………
NIP
1/3
CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
ngalir serta memakai • Mencuci tangan sebelum
sabun. makan, sesudah BAB.
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
• Menanyakan kepada • Mengkonsumsi makanan dari
karyawan dimana kantin atau tempat jual
mendapatkan makan makanan yang sehat/mem-
/minuman di tempat bawa bekal dari rumah.
kerja. • Ada kantin yang melakukan
• Periksa dan amati pemilihan dan pengelolaan
pengelolaan makanan makanan/minuman secara
dikantin, tempat-
tempat penjualan sehat.
makanan jajanan • Ada tempat jual makanan
disekitar tempat kerja di sekitar lingkungan tempat
kerja yang melakukan pemi
lihan dan pengelolaan makan
an secara sehat.
• Menanyakan siapa • Ada jadwal untuk membersih
dan berapa kali se- kan bak mandi/tempat
minggu membersih- penampungan air minimal
kan bak/tempat pe- 1 kali/minggu.
nampungan air.
• Lihat didalam dan • Tidak ditemukan jentik
disekitar tempat ker nyamuk di Institusi Kesehat-
ja kerja apakah ada an.
sarang nyamuk.
• Menanyakan kepada • Ada jadwal rutin berolah ra-
pegawai berapa kali ga bersama.
olah raga dalam se-
minggu.
• Amati sarana olahraga • Tesedia sarana olah raga
yang ada tempat
kerja.
• Menanyakan kepada • Tidak merokok di dalam
pegawai merokok ruangan kerja.
tidak. • Ada himbauan tidak merokok
• Amati ada yang me- di ruangan kerja.
rokok dan lihat di me • Tidak disediakan asbak di-
ja kerja ada asbak/tdk ruang kerja.
Jumlah nilai ( keluaran )
% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/31 x 100 )
………………., …….,………………………….2014
Enumerator
NIP
 3/3

KOP PUSKESMAS
====================================================================================
LAPORAN
PEMANTAUAN PHBS TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

A. JUMLAH INSTITUSI KESEHATAN :

B. JUMLAH INSTITUSI DIPANTAU :
C. WAKTU PENDATAAN : 1 TANGGAL :
2 TANGGAL :
3 TANGGAL :
D. ENUMERATOR :
E. HASIL PENDATAAN :
E.1. Analisa format
NILAI
NILAI RATA-
NO INDIKATOR IDEAL NILAI HASIL NILAI HASIL NILAI HASIL RATA
1 Menggunakan air bersih 2 #DIV/0!
2 Mencuci tangan dengan air bersih 4 #DIV/0!
yang mengalir dan memakai sabun

3 Menggunakan Jamban Sehat 5 #DIV/0!

4 Membuang sampah pada pada 3 #DIV/0!
tempatnya
5 Tidak merokok ditempat kerja 3 #DIV/0!
6 Tidak meludah sembarang 2
7 Memberantas jentik nyamuk 2
JUMLAH NILAI 21 ……………. ……………. ……………. …………….
% PHBS DITERAPKAN ……….. % ……….. % ……….. % ……….. %

E.2. Rata-rata Indikator PHBS yang telah diterapkan ( 3 Nilai tertinggi):

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

E.3. Rata-rata Indikator PHBS yang kurang/blm diterapkan (3 Nilai terendah):

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. REKOMENDASI
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

………., …………, ………………2013

Kepala Puskesmas ……………………

NIP
 2/3

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344)272125
==================================================================================================
REKAPITULASI PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
INSTITUSI KESEHATAN

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK

NAMA INSTITUSI KESEHATAN
JUMLAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Menggunakan air bersih • Menggunakan air bersih,
tersedia dalam jmlh cukup
dipenampungan bersih

• Sumber air memenuhi syarat

kesehatan
JUMLAH
2 Mencuci tangan dengan • Mengunakan air bersih ter-
menggunakan air bersih yang sedian dalam jumlah cukup
mengalir dan pakai sabun
di penampungan yang bersih
•
Tersedia tempat cuci tangan
dengan air bersih dan mengalir
pakai sabun
• Mencuci tangan sebelum makan
dan sesudah BAB
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
JUMLAH
3 Menggunakan Jamban Sehat • BAB/BAK di jamban yang
mempunyai leher angsa
• Membersihkan jamban tiap
hari, Jamban bersih
• Septiktank dibuat kedap air
minimal 10 m dari sumber air
• Tersdia 1 jamban/20 orang
• Terpisah utk laki/perempuan
JUMLAH
4 Membuang sampah pada • Ada tempat sampah terpilah
tempatnya sampah basah, kering, dan
sampah bahan berbahaya

• Ada temmpat sampah berkan

tong plastik agar tidak terce-
cer & mudah dibuang
• Ada tempat sampah tertutup
plastik dan tertutup.
JUMLAH
5 Tidak merokok di Institusi • Tidak merokok di dalam
Kesehatan ruangan kerja.
• Ada himbauan tidak merokok
di ruangan kerja.
• Tidak disediakan asbak
di ruang kerja.
JUMLAH
6 Tidak meludah sembarang • Tidak meludah sembarangan
• Ada himbauan tidak meludah
sembarangan
JUMLAH
 2/3

NAMA INSTITUSI KESEHATAN

JUMLAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
7 Memberantas jentik nyamuk • Ada jadwal untuk membersihkan
bak mandi
• Tidak ditemukan jentik nyamuk
di institusi kesehatan
JUMLAH
Jumlah Nilai
% Nilai (Jumlah Nilai/21 x 100 )

………………., …….,………………………….2013
Enumerator
 1/3

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344)272125

PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

INSTITUSI KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS/INSTITUSI KES :

ALAMAT :
TANGGAL PENDATAAN :

PENGUMPUL DATA :

NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK

1 Menggunakan air bersih • Menanyakan kepada • Menggunakan air bersih,
karyawan/pegawai, air bersih tersedia dalam jmlh cukup
berasal dari mana ? dipenampungan bersih

• Sumber air memenuhi syarat

kesehatan
2 Mencuci tangan dengan • Menanyakan kepada • Mengunakan air bersih ter-
menggunakan air bersih karyawan/pegawai, kapan sedian dalam jumlah cukup
yang mengalir dan pakai mencuci tangan ?
sabun di penampungan yang bersih
• Bgm cara mencuci tgn apakah •
dgn air bersih mengalir serta Tersedia tempat cuci tangan
pakai sabun dengan air bersih dan
mengalir pakai sabun
• Periksa apakah ada tempat • Mencuci tangan sebelum
cuci tangan dengan air bersih makan dan sesudah BAB
yang mengalir dan sabun
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
3 Menggunakan Jamban Sehat • Menanyakan kepada • BAB/BAK di jamban yang
karyawan tempat bu- mempunyai leher angsa
ang air besar/kecil • Membersihkan jamban tiap
di Inst Kesehatan. hari, Jamban bersih
• Lihat dan periksa • Septiktank dibuat kedap air
jenis jamban dan minimal 10 m dari sumber air
septiktank yang ada • Tersdia 1 jamban/20 orang
Juga kebersihannya. • Terpisah utk laki/perempuan
4 Membuang sampah pada • Menanyakan kepada • Ada tempat sampah terpilah
tempatnya karyawan kemana sampah basah, kering, dan
sampah bahan berbahaya
membuang sampah.
• Amati tempat sampah • Ada temmpat sampah berkan
(apakah terpisah utk sampah tong plastik agar tidak terce-
basah, sampah kering dan
bahan berbahaya, berplastik) cer & mudah dibuang
• Ada tempat sampah tertutup
plastik dan tertutup.
5 Tidak merokok di Institusi • Menanyakan kepada • Tidak merokok di dalam
Kesehatan pegawai merokok/tidak ruangan kerja.
• Ada himbauan tidak merokok
• Amati ada yang me- di ruangan kerja.
rokok dan lihat di me • Tidak disediakan asbak
ja kerja ada asbak/tidak di ruang kerja.
6 Tidak meludah sembarang • Menanyakan kepada • Tidak meludah sembarangan
pegawai sering meludah
• Amati ada yang meludah • Ada himbauan tidak meludah
sembarangan/tidak sembarangan
7 Memberantas Jentik Nyamuk • Menanyakan siapa & brp kali • Ada jadwal untuk membersihkan
bak mandi/tempat penampungan
seminggu membersihkan air min. 1 kali/mgg
bak/tempat penampungan air

• Lihat didalam dan disekitar • Tidak ditemukan diinstiutusi

kesehatan
tempat kerja apakah ada
sarang nyamuk
Jumlah nilai (keluaran)
% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/21 x 100 )

………………., …….,………………………….2013
Mengetahui
Kepala kantor …………………… Enumerator
 1/3
NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344)272125
IDIKATOR PHBS SEKOLAH DAN SARANA PENDUKUNGNYA
Perilaku Indivisu Siswa/Guru/
Masyarakat Sekolah
1 Memelihara rambut agar bersih
dan rapih
2 Memakai baju yang bersih dan
rapih
3 Memelihara kuku agar selalu
bersih
4 Memakai sepatu bersih
dan rapih
5* Olah raga teratur dan terukur
6* Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
8* Memberantas jentik nyamuk
9* Menggunakan jamban sehat
10 Menggunakan air bersih
11 Mencuci tangan dengan air me-
ngalir dan pakai sabun
12* Membuang sampah ke tempat
sampah terpilah(basah kering)
13* Mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah
14* Menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan setiap
bulan
*Merupakan indikator PHBS Nasional
Sarana Pendukung yang diharapkan
Butir 1 sampai 4 didukung sarana sebagai berikut :
a Bangunan kokoh di cat baik
b Halaman sekolah disapu agar halaman selalu bersih
dan rapih
c Halaman sekolah ditanami misalnya : toga, pohon perin-
dang, bunga dsb.
d Memelihara kebersihan kelas, ada daftar piket
kebersihan
e Membuka jendela, mengupayakan ventilasi yang baik dan
pencahayaan cukup.
f Memelihara kerapihan kelas ( tapklak meja guru, bunga
hidup, dsb)
5 Jadwal olah raga bersama
6 Himbauan sekolah bebas rokok, tidak menjual rokok
di lingkungan sekolah
7 Himbauan sekolah bebas NAPZA
8 Ada jadwal pembersihan bak kamar mandi/penam
pung air serta tempat-tempat yang dapat menampung air
9 Jamban/WC yang memenuhi syarat kesehatan yang dipi-
sahkan untuk laki-laki dan perempuan.
10 Tersedia air bersih dalam jumlah cukup setiap saat
11 Tempat cuci tangan dilengkapi dengan sabun dan air ber-
sih yang mengalir dan lap/tissue disetiap kelas/ruangan,
dekat tempat bermain, dekat jamban serta warung
12 Tempat sampah terpilah ( basah dan kering )
13 Warung sekolah sehat :
a Menu makanan sehat di sekolah
b Disajikan secara tertutup
c Menjual makanan/minuman bersih, sehat(tidak mengan-
dung zat kimia atau pewarna berbahaya, makanan ringan
yang tidak bergizi dan kadaluarsa)
14 Tempat anak menimbang berat badan dan tinggi badan
a Timbangan berat badan
b Alat ukur tinggi badan
 KOP PUSKESMAS
====================================================================================
LAPORAN
PEMANTAUAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

A. JUMLAH SD/MI :
B. JUMLAH SD/MI DIPANTAU :
C. WAKTU : 1 TANGGAL :
2 TANGGAL :
3 TANGGAL :
D. ENUMERATOR :
E. HASIL PENDATAAN :
E.1. Analisa format
NILAI
NILAI RATA-
NO INDIKATOR IDEAL NILAI HASIL NILAI HASIL NILAI HASIL RATA
1 Memelihara rambut agar bersih dan rapih 2 #DIV/0!
2 Memakai pakaian bersih dan rapih 2 #DIV/0!
3 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih 2 #DIV/0!
4 Memakai sepatu bersih dan rapih 2 #DIV/0!
5 Berolahraga teratur dan terukur 3 #DIV/0!
6 Tidak merokok di sekolah 3
7 Tidak menggunakan NAPZA 2
8 Memberantas jentik nyamuk 2
9 Menggunakan jamban bersih dan sehat 5
10 Menggunakan air bersih 2
11 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sa 4
12 Membuang sampah ke tempat terpilah 4
13 Mengkosumsi jajanan sehat dari kantin seko 3
14 Menimbang BB dan TB setiap bulan 4
JUMLAH NILAI 40 ……………. ……………. ……………. …………….
% PHBS DITERAPKAN ……….. % ……….. % ……….. % ……….. %

E.2. dari data tersebut, Strata PHBS Sekolah, antara lain :

Strata Pratama : (tuliskan nama-nama sekolah)
Strata Madya : (tuliskan nama-nama sekolah)
Strata Utama : (tuliskan nama-nama sekolah)

E.3. Rata-rata Indikator PHBS yang kurang/blm diterapkan (3 Nilai terendah):

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

………., …………, ………………2013

Kepala Puskesmas ……………………
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344)272125
==================================================================================================
REKAPITULASI PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
DISEKOLAH

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK

NAMA SD/MI
JUMLAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Memelihara rambut agar ber- • Kebersihan rambut
sih dan rapih • kerapihan rambut
2 Memakai pakaian bersih dan • Kebersihan pakaian
rapih • kerapihan pakaian
3 Memelihara kuku agar selalu • Kebersihan kuku
pendek dan bersih • kerapihan kuku
4 Memakai sepatu bersih dan • Kebersihan sepatu
rapih • kerapihan sepatu
5 Berolahraga teratur dan teru- • Melakukan olah raga tiap
kur hari (berbagai jenis olahraga)
• Tersedia sarana olah raga
• Ada jadwal rutin olah raga
bersama.
6 Tidak merokok di sekolah • Tidak merokok di sekolah
• Ada himbauan tidak mero-
kok di sekolah.
• Tidak disediakan asbak
di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA • Tidak ada pengguna NAPZA
• Ada himbauan tidak
menggunakan NAPZA
8 Memberantas jentik nyamuk • Membersihkan bak mandi/
tempat penampungan air
minimal 1 x/minggu
• Tidak ditemukan jentik
nyamuk di sekolah
9 Menggunakan jamban bersih • BAB/BAK dijamban yang
dan sehat mempunyai leher angsa
• Membersihkan jamban
tiap hari, jamban bersih
• Septiktank dibuat kedap
air, minimal 10 meter dari
sumber air bersih.
• Tersedia 1 jam/20 orang
• Terpisah jamban laki/wanita
10 Menggunakan air bersih • Menggunakan air bersih,
tersedia dalam jumlah cu-
kup di penampungan yang
bersih.
• Sumber air memenuhi sya
rat kesehatan
11 Mencuci tangan dengan air • Mencuci tangan dengan
mengalir dan sabun air bersih mengalir dan
sabun
• Tersedia tempat cuci
tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
• Mencuci tangan sebelum
makan, sesudah BAB

12 Membuang sampah ke tempat • Membuang sampah ke tem
sampah yang terpilah(basah,
kering, berbahaya)
13 Mengkosumsi jajanan sehat
dari kantin sekolah
14 Menimbang berat badan dan
tinggi badan setiap bulan
Jumlah nilai
% Nilai (Jumlah Nilai/40 x 100 )
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
pat sampah terpisah.
• Tempat sampah berkan-
tong plastik agar tidak ter-
cecer dan mudah dibuang
• Tempat sampah tertutup
• Tempat jual makanan dise-
kolah memilih dan menge-
lola makanan & minuman
secara sehat
• Mengkonsumsi makanan
dari kantin atau tempat
jual makanan yang sehat/
bawa bekal dari rumah
• Kantin memilih dan menge
lola makanan & minuman
secara sehat
• Tempat jual makanan dise-
kolah memilih dan menge-
lola makanan & minuman
secara sehat
• Disediakan ruangan, alat
timbang BB dan ukur TB
• Membuat catatan hasil
timbang BB dan ukur TB
• Hasil BB dan TB dianalisis
• Hasil BB dan TB ditindaklan
juti.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344)272125

FORMAT PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )

INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH

KELAS
ALAMAT SEKOLAH

TANGGAL PEMANTAUAN

NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK

1 Memelihara rambut agar ber-
sih dan rapih
2 Memakai pakaian bersih dan
rapih
3 Memelihara kuku agar selalu
pendek dan bersih
4 Memakai sepatu bersih dan
rapih
5 Berolahraga teratur dan teru-
kur
6 Tidak merokok di sekolah
Mengamati keada- • Kebersihan rambut
an siswa • kerapihan rambut
Mengamati keada- • Kebersihan pakaian
an siswa • kerapihan pakaian
Mengamati keada- • Kebersihan kuku
an siswa • kerapihan kuku
Mengamati keada- • Kebersihan sepatu
an siswa • kerapihan sepatu
Menanyakan bera • Melakukan olah raga tiap
pa kali olah raga da hari (berbagai jenis olahraga)
lam seminggu
Amati sarana olah • Tersedia sarana olah raga
raga apa saja yang • Ada jadwal rutin olah raga
ada di sekolah bersama.
• Tidak merokok di sekolah

• Ada himbauan tidak mero-

7 Tidak menggunakan NAPZA
Mengamati dan menanyakan kok di sekolah.
apakah ada yang merokok
disekolah. Apakah ada • Tidak disediakan asbak
himbauan larangan merokok di sekolah
Mengamati dan dan
menanyakan apakah ada yang • Tidak ada pengguna NAPZA
menggunakan NAPZA,
mengamati ada himbauan
tidak menggunakan NAPZA • Ada himbauan tidak
menggunakan NAPZA

8 Memberantas jentik nyamuk • Membersihkan bak mandi/

tempat penampungan air
minimal 1 x/minggu
Menanyakan berapa kali
seminggu
membersihkan/menyikat bak
mandi/tempat penampungan
air disekolah. Mengamati
didalam dan disekitar
lingkungan sekolah apakah
ada tempat perindukan
nyamuk
NO INDIKATOR CARA
Menanyakan berapa kali
seminggu
membersihkan/menyikat bak
mandi/tempat penampungan • Tidak ditemukan jentik
air disekolah. Mengamati
didalam dan disekitar
lingkungan sekolah apakah
ada tempat perindukan
nyamuk
9 Menggunakan jamban bersih Menanyakan kemana buang • BAB/BAK dijamban yang
dan sehat air besar/buang air kecil
disekolah. Mengamati kondisi
air dan sumber air yang
dipakai
10 Menggunakan air bersih Menanyakan sumber air
bersih untuk kebutuhan
disekolah
Mengamati kondisi air dan
sumber air yang dipakai
11 Mencuci tangan dengan air Menanyakan kapan
mengalir dan sabun saja cuci tangan?
Bagaimana cara
mencuci tangan yg
biasa dilakukan?
Mengamati apakah
ada tempat cuci ta-
ngan dengan air ber
sih yang mengalir
dan sabun.
12 Membuang sampah ke tempat Mengamati kemana
sampah yang terpilah(basah, sampah dibuang.
kering, berbahaya) Mengamati tempat
sampah(apakah ter
pisah dan tertutup)
13 Mengkosumsi jajanan sehat Mengamati dimana
dari kantin sekolah siswa membeli ma-
kanan selama di se-
kolah.
Mengamati penge-
lolaan makanan di
kantin,tempat-tem
pat penjualan
makanan jajanan
di sekolah.
14 Menimbang berat badan dan Menanyakan apakah
tinggi badan setiap bulan dilakukan penimbangan BB
dan pengukuran TB setiap
bulan
% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/40 x 100 )
………………., …….,………………………….2013
Mengetahui
Kepala kantor ……………………
UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
nyamuk di sekolah
mempunyai leher angsa
• Membersihkan jamban
tiap hari, jamban bersih
• Septiktank dibuat kedap
air, minimal 10 meter dari
sumber air bersih.
• Tersedia 1 jam/20 orang
• Terpisah jamban laki/wanita
• Menggunakan air bersih,
tersedia dalam jumlah cu-
kup di penampungan yang
bersih.
• Sumber air memenuhi sya
rat kesehatan
• Mencuci tangan dengan
air bersih mengalir dan
sabun
• Tersedia tempat cuci
tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
• Mencuci tangan sebelum
makan, sesudah BAB
• Mencuci tangan setiap kali
tangan kotor
• Membuang sampah ke tem
pat sampah terpisah.
• Tempat sampah berkan-
tong plastik agar tidak ter-
cecer dan mudah dibuang
• Tempat sampah tertutup
• Tempat jual makanan dise-
kolah memilih dan menge-
lola makanan & minuman
secara sehat
• Mengkonsumsi makanan
dari kantin atau tempat
jual makanan yang sehat/
bawa bekal dari rumah
• Kantin memilih dan menge
lola makanan & minuman
secara sehat
• Tempat jual makanan dise-
kolah memilih dan menge-
lola makanan & minuman
secara sehat
• Disediakan ruangan, alat
timbang BB dan ukur TB
• Membuat catatan hasil
timbang BB dan ukur TB
• Hasil BB dan TB dianalisis
• Hasil BB dan TB ditindaklan
juti.
Jumlah nilai ( keluaran )
Enumerator
NO INDIKATOR CARA UNSUR YANG DINILAI YA TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 3 Indramayu Telp.(02344)272125

Strata adalah tahapan perilaku yang paling minimal yang harus dilakukan disekolah
dengan mengoptimalkan sarana pendukung yang telah ada di sekolah, agar sekolah tersebut
dapat mencapai Strata PHBS, terdiri atas :

PHBS SEKOLAH STRATA PRATAMA

Perilaku Indivisu Siswa/Guru/
Masyarakat Sekolah
1 Memelihara rambut agar bersih
dan rapih
2 Memakai baju yang bersih dan
rapih
3 Memelihara kuku agar selalu
bersih
4 Memakai sepatu bersih
dan rapih
5* Olah raga teratur dan terukur
6* Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
PHBS SEKOLAH STRATA MADYA
8* Memberantas jentik nyamuk
9* Menggunakan jamban sehat
10 Menggunakan air bersih
11 Mencuci tangan dengan air me-
ngalir dan pakai sabun
12* Membuang sampah ke tempat
sampah terpilah(basah kering)
PHBS SEKOLAH STRATA UTAMA
13* Mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah
14* Menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan setiap
bulan
Sarana Pendukung yang diharapkan
Butir 1 sampai 4 didukung sarana sebagai berikut :
a Bangunan kokoh di cat baik
b Halaman sekolah disapu agar halaman selalu bersih
dan rapih
c Halaman sekolah ditanami misalnya : toga, pohon perin-
dang, bunga dsb.
d Memelihara kebersihan kelas, ada daftar piket
kebersihan
e Membuka jendela, mengupayakan ventilasi yang baik dan
pencahayaan cukup.
f Memelihara kerapihan kelas ( tapklak meja guru, bunga
hidup, dsb)
5 Jadwal olah raga bersama
6 Himbauan sekolah bebas rokok, tidak menjual rokok
di lingkungan sekolah
7 Himbauan sekolah bebas NAPZA
8 Ada jadwal pembersihan bak kamar mandi/penam
pung air serta tempat-tempat yang dapat menampung air
9 Jamban/WC yang memenuhi syarat kesehatan yang dipi-
sahkan untuk laki-laki dan perempuan.
10 Tersedia air bersih dalam jumlah cukup setiap saat
11 Tempat cuci tangan dilengkapi dengan sabun dan air ber-
sih yang mengalir dan lap/tissue disetiap kelas/ruangan,
dekat tempat bermain, dekat jamban serta warung
12 Tempat sampah terpilah ( basah dan kering )
13 Warung sekolah sehat :
a Menu makanan sehat di sekolah
b Disajikan secara tertutup
c Menjual makanan/minuman bersih, sehat(tidak mengan-
dung zat kimia atau pewarna berbahaya, makanan ringan
yang tidak bergizi dan kadaluarsa)
14 Tempat anak menimbang berat badan dan tinggi badan
a Timbangan berat badan
b Alat ukur tinggi badan

*Merupakan indikator PHBS Nasional

 PENGKAJIAN PHBS RUMAH TANGGA, KADARZI DAN RUMAH SEHAT
UPTD PUSKESMAS………………. KECAMATAN……………………... KABUPATEN INDRAMAYU 20

DESA :…………………………………………… RT : ……………… RW : ………………

Identitas Indikator PHBS Status Rumah Tangga INDIKATOR KADARZI Kema
Status Kadarzi
Persalinan Member ASI Meng Men Meng Mem Ma Mela Tdk Sehat Ma MengMeng tian KET
Menimbang
Ada Lina Eksklusif guna cuci guna be kan kukan Me kan guna kom WUS
Ibu kes Bayi ASI Ba Ada Di kan tang kan ran buah akti ro Ane kan sum 15-

ASI Eksklusif

Tidak Kadarzi
No. No. ber <5bl sa yi bayi tim air an jam tas dan vitas kok kan ga si 49 ta

Tidak Sehat

Kadarzi
Urut Urut Nama Sampel KK sa ja 6bl bali bang ber ban jen sa fisik di ra ram sum hun Ru Jml

Sehat
dgn

%
RT KK lin ASI ta sih air sehat tik yur setiap dlm gam ber ple mah Jiwa
eks bersih di tiap hari ru yo men Se
klu dan sa ru hari mah dium vit.A/ hat
sif bun mah fe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
dada

Jumlah YA (V)
Jumlah TIDAK (X)
%
KETERANGAN :Isi dengan tanda = V bila Ya Tanda = X bila tidak dan tanda - bila tidak ada sasaran
 RE

DESA :…………………………………………… RT : ……………… RW : ………………

Identitas Indika
Persalinan Member ASI
Ada Lina Eksklusif
Ibu kes Bayi ASI Ba
No. Nama Desa Jumlah KK Jumlah KK ber <5bl sa yi
di data sa ja 6bl
lin ASI
eks
klu
sif
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah YA (V)
Jumlah TIDAK (X)
%
KETERANGAN :Isi dengan tanda = V bila Ya Tanda = X bila tidak dan tanda - bil
 REKAPITULASI PENGKAJIAN PHBS RUMAH TANGGA, KADARZI DAN RU
UPTD PUSKESMAS………………. KECAMATAN……………………... KABUPATEN

………………
Indikator PHBS Status Rumah
Meng Men Meng Mem Ma Mela Tdk Sehat
Menimbang
guna cuci guna be kan kukan Me
Ada Di kan tang kan ran buah akti ro
bayi tim air an jam tas dan vitas kok
bali bang ber ban jen sa fisik di

Sehat
dgn
ta sih air sehat tik yur setiap dlm
bersih di tiap hari ru
dan sa ru hari mah
bun mah
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

= X bila tidak dan tanda - bila tidak ada sasaran

 KADARZI DAN RUMAH SEHAT
……... KABUPATEN INDRAMAYU 20

Status Rumah Tangga INDIKATOR KADARZI

Status Kadarzi
Sehat Ma Meng Meng
kan guna kom
Ane kan sum

ASI Eksklusif

Tidak Kadarzi
kan ga si
Tidak Sehat

Kadarzi
ra ram sum
%

%
gam ber ple
yo men
dium vit.A/
fe
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Kema
Kadarzi
tian KET
WUS
15-
49 ta
hun Ru Jml
%

mah Jiwa
Se
hat

30 31 32 33