STRATA PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH

DI TAMAN KANAK-KANAK DAN RAUDHATUL ATFHAL (TK DAN RA)

Nama Sekolah : Kecamatan :

Alamat : Kabupaten : Lima Puluh Kota
Puskesmas :
NO TRIAS UKS MINIMAL Y KET
1 Pendidikan Kesehatan Integrasi kegiatan penjaskes kedalam kegiatan
belajar dan bermain
Adanya buku pegangan/bacaan pendidikan
kesehatan
Guru membuat satuan kegiatan harian ( SKH) dan
satuan kegiatan mingguan (SKM)
2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan penyuluhan kesehatan
Dilaksanakan penyuluhan kesehatan gigi
Mempunyai buku pegagangan guru tentang DDTK
(deteksi dini tumbuh kembang anak)
Adanya pengukuran berat
3 Pembinaan lingkungan sehat Ada air bersih
Ada tempat cuci tangan
Ada WC /Jamban yang berfungsi
Ada tempat sampah
Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan
baik
Ada halaman bermain
Memiliki pojok UKS
Melakukan 3M Pus , 1 kali seminggu
NO TRIAS UKS STANDAR Y KET
1 Pendidikan Kesehatan Dipenuhi strata minimal
tersedia alat perga penjaskes
2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan strata minimal
Adanya pencatatan hasil pengukuran tinggi badan dan
berat badan
Dilakukan penjaringan kesehatan
Dilakukan kegiatan sikat gigi bersama
Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan anak TK
pada buku
Ada rujukan bila diperlukan
Melaksanakan P3K dan P3P
3 Pembinaan lingkungan sehat Memenuhi seluruh standar minimal
Memiliki pagar
Ada penghijauan /perindangan
Ada air bersih disekolah dengan jumlah yang cukup

Memiliki halaman bermain yang aman

Kepadatan ruang kelas minimal 1: 1,75 m persegi/
anak
Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan
sederhana
Lingkungan sekolah bebas jentik
Melaksanakan program sekolah kawasan tanpa
rokok
NO TRIAS UKS OPTIMAL Y KET
1 Pendidikan Kesehatan Dipenuhi seluruh strata Standar
Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)
Memilki guru pembina UKS
2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan seluruh strata standar
Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan
pemeriksaan dan Perawatan kesehatan gigi
Melakukan pengawasan makanan yang dibawa anak

Hal 2
3 Pembinaan lingkungan sehat Memenuhi seluruh strata standar
 Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air
mengalir/kran
Ada tempat sampah dimasing-masing kelas dan
tempat penampungan sampah akhir di sekolah

Ada WC/jamban untuk murid dan guru yang

memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
ada halaman bermain yang cukup luas disertai sarana
bermain
Ada yang
pagar memadai
yang aman
Ada taman/kebun sekolah/toga
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan lengkap

NO TRIAS UKS PARIPURNA Y KET

1 Pendidikan Kesehatan
2 Pelayanan kesehatan
3 Pembinaan lingkungan sehat
Dipenuhi seluruh strata Optimal
Memilki guru pembina UKS yang terlatih
Adanya kemitraan pendidikan kesehatan dengan
instansi terkaitseluruh
Dilaksanakan pertanian dll optimal
strata
Dilakukan penyuluhan kepada orangtua murid TK
tentang makanan yang sehat , aman dan bergizi
Dilakukan pengukuran te kemampuan motorik
Memenuhi seluruh strata optimal
Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air
mengalir/kran dan dilengkapi sabun
Ada air bersih memenuhi syarat kesehatan
Sampah lansung diangkut dan dibuang ditempat
pembuangan sampah diluar sekolah umum
Rasio WC/jamban : siswa 1:20
Saluran pembuangan air tertutup
Ada pagar yang aman dan indah
Ada halaman bermain yang cukup luas dan sarana
bermain yang beraneka ragam
Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan
diberi label (untuk sarana belajar)
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan yang ideal

KETERANGAN :
I Petunjuk pengisian
1 Pengisia ini bertujuan menilai strata pelaksanaan UKS di sekolah
2 Strata pelaksanaan UKS terdiri dari strata minimal, standar, optimal, paripurna
3 Pengisian dilakukan dengan memberi tanda (√) pada setiap item pertanyaan
4 pengisian dilakukan mulai pada strata minimal
Pengisian dilanjutkan dari strata minimal ke strata standar dst , apabila pengisian pada
5 strata dibawahnya 100 % terpenuhi
6 Pengisian akan terhenti pada strata yang tak memenuhi 100%
Kesimpulanya dimana pengisian terhenti berarti strata UKS sekolah yang bersangkutan
7 berada di strata tsb
II Peralatan UKS
1 Ruang UKS dengan peralatan sederhana :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
2 Ruang UKS dengan peralatan lengkap :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
Lemari obat, buku rujukan, KMS, Posrter-poster,struktur organisasi. Jadwal piket
Tempat cuci tangan/westafel. Data angka kesakitan murid
III Kesimpulan
Strata pelaksanaan UKS sekolah : ……………………………….
………………, , 2016
Mengetahui Guru pembina UKS
kepala sekolah

…………………………………. ……………………
NIP. NIP.
 STRATA PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
DI SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH
hal 1
Nama Sekolah : Kecamatan :
Alamat : Kabupaten : Lima Puluh Kota
Puskesmas :

NO TRIAS UKS MINIMAL Y KET

1 Pendidikan Kesehatan Pendidikan jasmani dilakukan secara kurikuler
Pendidikan kesehatan dilakukan secara kurikuler
Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan

kesehatan

2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan penyuluhan kesehatan

Dilaksanakan penyuluhan Imunisasi
Dilaksanakan penyuluhan kesehatan gigi massal minimal kls 1,2,
3 SD
UKGS Tahap 1
3 Pembinaan lingkungan sehat Ada air bersih
Ada tempat cuci tangan
Ada WC /Jamban yang berfungsi
Ada tempat sampah
Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
Ada halaman /perkarangan/lapangan
Memiliki pojok UKS
Melakukan 3M Pus , 1 kali seminggu
NO TRIAS UKS STANDAR Y KET
1 Pendidikan Kesehatan Dipenuhi strata minimal
Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani

2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan strata minimal

3 Pembinaan lingkungan sehat
Dilakukan penjaringan kesehatan
Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan termasuk
pengukuran tinggi badan dan berat badan
Pencatatan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan siswa pada
buku KMS
Penjaringan kesehatan gigi pada murd kls 1 diikuti dengan
pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS
tahap 2)
Ada rujukan bila diperlukan
Ada dokter kecil
Melaksanakan P3K dan P3P
Pengawasan warung /kantin sekolah
Memenuhi seluruh strata minimal
Memiliki pagar
Ada penghijauan /perindangan
Ada air bersih disekolah dengan jumlah yang cukup
Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan sederhana

Memiliki tempat ibadah

Lingkungan sekolah bebas jentik
Jarak papan tulis dan pintu terdepan 2,5 meter
Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok bebas
narkoba dan miras
NO TRIAS UKS OPTIMAL Y KET
1 Pendidikan Kesehatan Dipenuhi seluruh strata Standar
Pendidikan kesehatan terintegrasi dengan mata pelajaran lain

Pendidikan kesehatan dilakukan secara ekstrakurikuler

Memiliki peraga pendidikan kesehatan
Memliki media pendidikan kesehatan (poster dll)

2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan seluruh strata standar

Dana sehat/dana UKS
Pelayanan medik (gigi dasr) atas permintaan siswa (UKGS
Tahap3)
 3 Pembinaan lingkungan sehat Memenuhi seluruh strata standar Hal 2
Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air
mengalir/kran
Ada tempat cuci peralatan makan massal /makan d kantin/
warung sekolah
Da petugas kantin yang bersih dan sehat
Ada tempat sampah dimasing-masing kelas dan tempat
penampungan sampah akhir disekolah
Ada WC/jamban untuk murid dan guru yang memenuhi syarat
kesehatan dan kebersihan

ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolah raga
Ada pagar yang aman
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan lengkap

Tercipta sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba,miras

NO TRIAS UKS PARIPURNA Y KET

1 Pendidikan Kesehatan
2 Pelayanan kesehatan
3 Pembinaan lingkungan sehat
Dipenuhi seluruh strata Optimal
Memilki guru pembina UKS
Adanya kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait
Puskesmas, kepolisian, PMI, pertanian dll
Dilaksanakan seluruh strata optimal
Konseling kesehatan remaja bagi siswa kls V, VI
Dilakukan pengukuran Tingkat kesegaran jasmani
Memenuhi seluruh strata optimal
Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air
mengalir/kran dan dilengkapi sabun
Ada kantin dengan mutu gizi seimbang dengan petugas kantin
terlatih
Ada air bersih memenuhi syarat kesehatan
Sampah lansung diangkut dan dibuang ditempat pembuangan
sampah diluar sekolah umum
Rasio WC/jamban : siswa 1:20
Saluran pembuangan air tertutup
Ada pagar yang aman dan indah
Ada halaman bermain yang cukup luas dan sarana bermain yang
beraneka ragam
Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label
(untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun
Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan
pencahayaan cukup)
Rasio kepadatan siswa 1: 1,5-1,75 meter persegi
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan yang ideal

KETERANGAN :
I Petunjuk pengisian
1 Pengisia ini bertujuan menilai strata pelaksanaan UKS di sekolah
2 Strata pelaksanaan UKS terdiri dari strata minimal, standar, optimal, paripurna
3 Pengisian dilakukan dengan memberi tanda (√) pada setiap item pertanyaan
4 pengisian dilakukan mulai pada strata minimal
Pengisian dilanjutkan dari strata minimal ke strata standar dst , apabila pengisian pada strata
5 dibawahnya 100 % terpenuhi
6 Pengisian akan terhenti pada strata yang tak memenuhi 100%
7 Kesimpulanya dimana pengisian terhenti berarti strata UKS sekolah yang bersangkutan berada di
II strata tsb UKS
Peralatan
1 Ruang UKS dengan peralatan sederhana :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
2 Ruang UKS dengan peralatan lengkap :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
Lemari obat, buku rujukan, KMS, Posrter-poster,struktur organisasi. Jadwal piket
Tempat cuci tangan/westafel. Data angka kesakitan murid
III Kesimpulan
Strata pelaksanaan UKS sekolah : ……………………………….

………………, , 2016
Mengetahui Guru pembina UKS
kepala sekolah

…………………………………. ……………………
NIP. NIP.
 STRATA PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
DI SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DAN MADRASAH TSANAWIYAH (SMP/MTs)
hal 1
Nama Sekolah : Kecamatan :
Alamat : Kabupaten : Lima Puluh Kota
Puskesmas :
NO TRIAS UKS MINIMAL Y KET
1 Pendidikan Kesehatan
Pendidikan jasmani dan kesehatan dilakukan secara kurikuler
Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan

2 Pelayanan kesehatan
3 Pembinaan lingkungan sehat
NO TRIAS UKS
1 Pendidikan Kesehatan
kesehatan
Adanya buku bacaan tentang pendidkan kesehatan
Ada guru pendidikan jasmani
Dilaksanakan penyuluhan kesehatan remaja
Penjaringan kesehatan
Pengukuran BB, TB
P3K,P3P
Pengawasan warung/kantin sekolah
Ada air bersih
Ada tempat cuci tangan
Ada WC /Jamban yang berfungsi
Ada tempat sampah
Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
Ada halaman /perkarangan/lapangan
Memiliki pojok UKS
Adanya Poster bahaya rokok
Adanya Poster Narkoba
Memiliki saluran pembuangan air kotor
Melakukan 3M Pus , 1 kali seminggu
Memiliki kantin dan warung sekolah
Memiliki pagar
Memiliki ruang ibadah
STANDAR Y KET
Dipenuhi strata minimal
Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstra
kurikuler
Memiliki guru Pendidikan jasmani dengan rasio 1: 24 jpl dalam
seminggu
Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)
Memiliki guru BK/BP
Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani
Adanya pendidikan kespro dan NAPZA dalam ekstrakurikuler

2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan strata minimal

3 Pembinaan lingkungan sehat
NO TRIAS UKS
1 Pendidikan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan termasuk
pengukuran tinggi badan dan berat badan
Pencatatan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan BB dan TB
siswa pada buku KMS
Ada rujukan bila diperlukan
Ada kader kesehatan remaja(KKR) terlatih
Pelayanan konseling kesehatan remaja
Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah
Memenuhi seluruh standar minimal
Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
Memiliki pagar aman
Ada penghijauan /perindangan
Memilik ruang konseling
Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan sederhana
Lingkungan sekolah bebas jentik
Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok bebas
narkoba dan miras
Jarak papan tulis dan pintuterdepan 2,5 meter
OPTIMAL Y KET
Dipenuhi seluruh strata Standar
Pendidikan kesehatan terintegrasi dengan mata pelajaran lain

Dilakukan tes kesegaran jasmani

Memiliki guru pembina UKS
Evaluasi Pendidikan kesehatan
Adanya peran aktif pendidik sebaya /konselor sebaya dalam
pendidikan keterampilan hidup sehat(PKHA)
 Adanya pendidkan kesehatan kesehatan remaja (a.l kespro dan
napza)yang dintegrasikan kedalam mata pelajaran hal 2

2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan seluruh strata standar

Dana sehat/dana UKS
Jumlah KKR dilatih, < 10%
Konseling kesehatan remaja oleh pendidikan sebaya /konselor
sebaya.

3 Pembinaan lingkungan sehat Memenuhi seluruh strata standar

Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air
mengalir/kran dan sabun
Ada tempat cuci peralatan makan massal /makan d kantin/
warung sekolah bersih dan sehat
Ada tempat sampah dimasing-masing kelas dan tempat
penampungan sampah akhir disekolah
Ada WC/jamban untuk murid dan guru yang memenuhi syarat
kesehatan dan kebersihan

ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolah raga
Ada pagar yang aman dan indah
Ada taman/kebun sekolah/toga
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan lengkap

Tercipta sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba,miras

NO TRIAS UKS
1 Pendidikan Kesehatan
2 Pelayanan kesehatan
3 Pembinaan lingkungan sehat
PARIPURNA Y KET
Dipenuhi seluruh strata Optimal
Memilki guru pembina UKS terlatih dan jumlah memadai
Adanya kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi
terkait Puskesmas, kepolisian, PMI, PPL pertanian dll
Dilaksanakan seluruh strata optimal
Adanya kegiatan Forkom /diskusi kelompok terarah dari
pendidik sebaya /konselor sebaya
Jumlah KRR yang telah dilatih ≥ 10 %
Memenuhi seluruh strata optimal
Ada menu gizi seimbang dikantin/warung sekolah dan petugas
kantin
Ada airyang terlatih
bersih memenuhi syarat kesehatan
Sampah lansung dbuang ditempat pembuangan diluar sekolah /
umum
Rasio jamban ; siswa, 1: 20
Saluran pembuangan air tertutup
Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label
(untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah

Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan

pencahayaan cukup)
Rasio kepadatan siswa 1: 1,5-1,75 meter persegi
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan yang ideal
KETERANGAN :
I Petunjuk pengisian
1 Pengisia ini bertujuan menilai strata pelaksanaan UKS di sekolah
2 Strata pelaksanaan UKS terdiri dari strata minimal, standar, optimal, paripurna
3 Pengisian dilakukan dengan memberi tanda (√) pada setiap item pertanyaan
4 pengisian dilakukan mulai pada strata minimal
Pengisian dilanjutkan dari strata minimal ke strata standar dst , apabila pengisian pada strata
5 dibawahnya 100 % terpenuhi
6 Pengisian akan terhenti pada strata yang tak memenuhi 100%
7 Kesimpulanya dimana pengisian terhenti berarti strata UKS sekolah yang bersangkutan berada di
II strata tsb UKS
Peralatan
1 Ruang UKS dengan peralatan sederhana :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
2 Ruang UKS dengan peralatan lengkap :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
Lemari obat, buku rujukan, KMS, Posrter-poster,struktur organisasi. Jadwal piket
Tempat cuci tangan/westafel. Data angka kesakitan murid
III Kesimpulan
Strata pelaksanaan UKS sekolah : ……………………………….

………………, , 2016
Mengetahui Guru pembina UKS
kepala sekolah

…………………………………. ……………………
NIP. NIP.
 STRATA PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
DI SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN MADRASAH ALIYAH (SMA/SMK/MA)
hal 1
Nama Sekolah : Kecamatan :
Alamat : Kabupaten : Lima Puluh Kota
Puskesmas :

NO TRIAS UKS MINIMAL Y KET

1 Pendidikan Kesehatan Pendidikan jasmani dan kesehatan dilakukan secara kurikuler

Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan

2 Pelayanan kesehatan
3 Pembinaan lingkungan sehat
NO TRIAS UKS
1 Pendidikan Kesehatan
kesehatan
Adanya buku bacaan tentang pendidkan kesehatan
Ada guru pendidikan jasmani
Dilaksanakan penyuluhan kesehatan remaja
Penjaringan kesehatan
Pengukuran BB, TB
P3K,P3P
Pengawasan warung/kantin sekolah
Ada air bersih
Ada tempat cuci tangan
Ada WC /Jamban yang berfungsi
Ada tempat sampah
Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
Ada halaman /perkarangan/lapangan
Memiliki pojok UKS
Adanya Poster bahaya rokok
Adanya Poster Narkoba
Memiliki saluran pembuangan air kotor
Melakukan 3M Pus , 1 kali seminggu
Memiliki kantin dan warung sekolah
Memiliki pagar
Memiliki ruang ibadah
STANDAR Y KET
Dipenuhi strata minimal
Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstra
kurikuler
Memiliki guru Pendidikan jasmani dengan rasio 1: 24 jpl dalam
seminggu
Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)
Memiliki guru BK/BP
Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani
Adanya peran aktif pendidik sebaya /konselor sebaya dalam
pendidikan keterampilan hidup sehat(PKHA)
Adanya pendidikan kespro dan NAPZA dalam ekstrakurikuler

2 Pelayanan kesehatan Dilaksanakan strata minimal

Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan termasuk
pengukuran tinggi badan dan berat badan
Pencatatan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan BB,TB siswa
pada buku KMS
Ada rujukan bila diperlukan
Ada kader kesehatan remaja(KKR) terlatih
Pelayanan konseling kesehatan remaja
Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah
3 Pembinaan lingkungan sehat Memenuhi seluruh standar minimal
Memiliki pagar aman
Ada penghijauan /perindangan
Memilik ruang konseling
Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan sederhana
Lingkungan sekolah bebas jentik
Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok bebas
narkoba dan miras
Jarak papan tulis dan pintuterdepan 2,5 meter
NO TRIAS UKS OPTIMAL Y KET
1 Pendidikan Kesehatan Dipenuhi seluruh strata Standar
Pendidikan kesehatan terintegrasi dengan mata pelajaran lain

Dilakukan tes kesegaran jasmani

Memiliki guru pembina UKS
Evaluasi Pendidikan kesehatan
Adanya pendidkan kesehatan kesehatan remaja (a.l kespro dan
napza)yang dintegrasikan kedalam mata pelajaran
 2 Pelayanan kesehatan
3 Pembinaan lingkungan sehat
Dilaksanakan seluruh strata standar hal 2
Dana sehat/dana UKS
Jumlah KKR dilatih, < 10%
Konseling kesehatan remaja oleh pendidikan sebaya /konselor
sebaya.
Memenuhi seluruh strata standar
Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air
mengalir/kran dan sabun
Ada tempat cuci peralatan makan masak dan makan , petugas
kantin/warung sekolah bersih dan sehat
Ada tempat sampah dimasing-masing kelas dan tempat
penampungan sampah akhir disekolah
Ada WC/jamban untuk murid dan guru yang memenuhi syarat
kesehatan dan kebersihan
ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolah raga

Ada pagar yang aman dan indah

Ada taman/kebun sekolah/toga
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan lengkap
Tercipta sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba,miras

NO TRIAS UKS PARIPURNA Y KET

1 Pendidikan Kesehatan
2 Pelayanan kesehatan
3 Pembinaan lingkungan sehat
Dipenuhi seluruh strata Optimal
Memilki guru pembina UKS terlatih dan jumlah memadai
Adanya kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait
Puskesmas, kepolisian, PMI, PPL pertanian dll
Dilaksanakan seluruh strata optimal
Konseling kesehatan remaja bagi siswa kls V, VI
Dilakukan pengukuran Tingkat kesegaran jasmani
Adanya kegiatan Forkom /diskusi kelompok terarah dari
pendidik sebaya
Jumlah KRR yang/konselor sebaya
telah dilatih ≥ 10 %
Memenuhi seluruh strata optimal
Ada menu gizi seimbang dikantin/warung sekolah dan petugas
kantin yang terlatih
Ada air bersih memenuhi syarat kesehatan
Sampah lansung dbuang ditempat pembuangan diluar sekolah /
umum
Rasio jamban ; siswa, 1: 20
Saluran pembuangan air tertutup
Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label
(untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah

Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan

pencahayaan cukup)
Rasio kepadatan siswa 1: 1,5-1,75 meter persegi
Ada ruangan UKS tersendiri dan peralatan yang ideal
KETERANGAN :
I Petunjuk pengisian
1 Pengisia ini bertujuan menilai strata pelaksanaan UKS di sekolah
2 Strata pelaksanaan UKS terdiri dari strata minimal, standar, optimal, paripurna
3 Pengisian dilakukan dengan memberi tanda (√) pada setiap item pertanyaan
4 pengisian dilakukan mulai pada strata minimal
Pengisian dilanjutkan dari strata minimal ke strata standar dst , apabila pengisian pada strata
5 dibawahnya 100 % terpenuhi
6 Pengisian akan terhenti pada strata yang tak memenuhi 100%
7 Kesimpulanya dimana pengisian terhenti berarti strata UKS sekolah yang bersangkutan berada di
II strata tsb UKS
Peralatan
1 Ruang UKS dengan peralatan sederhana :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
2 Ruang UKS dengan peralatan lengkap :
Tempat tidur
Timbangan berat badan, Alat ukur tinggi badan, Snellen Chart
Kotak P3K ( Betadin, oralit, paracetamol)
Lemari obat, buku rujukan, KMS, Posrter-poster,struktur organisasi. Jadwal piket
Tempat cuci tangan/westafel. Data angka kesakitan murid
III Kesimpulan
Strata pelaksanaan UKS sekolah : ……………………………….

………………, , 2016
Mengetahui Guru pembina UKS
kepala sekolah

…………………………………. ……………………
NIP. NIP.
 RAKAPAN PENILAIAN SRATA PELAKSANAAN UKS DI SEKOLAH
Puskesmas :
kecamatan :
Kabupaten : Lima Puluh Kota
Strata
NO Nama sekolah
Minimal standar optimal paripurna
I TK /Raudhatul Atfhal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II SD/Madarasah Ibtidaiyah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
III SMP/Madrasah Tsanawiyah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV SMA/SMAK/Madrasah Aliyah
1
2
3
4
5
6

Mengetahui Kepala Puskesmas ……………….., , 2016

Pengelola UKS Puskesmas

NIP. NIP.