JENIS PENYAKIT
DIARE BERDARAH
DEMAM TYPHOID
JAUNDIS ACUT
DEMAM CHIK
CAMPAK
DIFTERI
PERTUSIS
AFP
GIGITAN HPR
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
ANTRAKS
TERSANGKA
TERSANGKA
PNEUMONIA
P/M
FLU BURUNG
TERSANGKA DBD
PERIODE
MALARIA
KE
DIARE
MGG
4/-
-/-
2/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
4/-
-/-
1/-
1/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
6/-
-/-
1/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
4/-
-/-
1/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
JUMLAH
18/-
-/-
5/-
1/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Muara Panas
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
265
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
250
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
356
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
175
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
1,046
NURNANINGSIH, S Kep
HFMD
KLASTER
KOLERA
TERSANGKA
Muara Panas,
Pengelola Program Surveilans
TERSANGKA
ILI
P/M
ENCEPHALITIS
P/M
MENINGITIS/
P/M
TERSANGKA
P/M
LAZIM
P/M
PENYAKIT TDK
P/M
TERSANGKA
P/M
LEPTOSPIROSIS
TERSANGKA TN
JUMLAH KUNJUNGAN
2016
PUSKESMAS
KOTO KACIEK
KOTO PANJANG
BALAI PINANG
SW AMPANG
GALAGAH
PAMUJAN
GALANGGANG TINGGI
BUNGO HARUM
10
PARAMBAHAN
11
BATU KARAK
12
DILAM
13
BK TANDANG
JUMLAH
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Muara Panas
TERSANGKA
GIGITAN HPR
AFP
PERTUSIS
DIFTERI
CAMPAK
FLU BURUNG
TERSANGKA
DEMAM CHIK
JAUNDIS ACUT
POSKESRI
DEMAM TYPHOID
PUSTU/
DIARE BERDARAH
URUT
PNEUMONIA
PUSKESMAS/
TERSANGKA DBD
NO
MALARIA
K
E
JENIS PENYAKIT
DIARE
M
G
G
Muara Panas,
Pengelola Program Surveilans
JUMLAH KUNJUNGAN
HFMD
TERSANGKA
ILI
TERSANGKA TN
ENCEPHALITIS
MENINGITIS/
TERSANGKA
LAZIM
PENYAKIT TDK
KLASTER
KOLERA
TERSANGKA
LEPTOSPIROSIS
TERSANGKA
ANTRAKS
NURNANINGSIH, S Kep
NIP. 19770317 200604 2 013
NAMA PENYAKIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kolera
Diare
Diare berdarah
Tipus perut klinis
TB Paru BTA+
TB Paru klinis
Kusta PB
Kusta MB
Campak
Diftheri
Batuk Rejan
Tetanus
Hepatitis klinis
Malaria klinis
Malaria vivak
Malaria falsifarum
Malaria mix
DBD
Demam dengue
Pneumonia
Sipilis
Gonorhoe
Frambusia
Filariasis
Influenza
Ispa ILI
Varisela
Demam Chikungunya
Gigitan HPR
Rabies
1-7 hr
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8-28 hr
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28hr-<1th
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1-4 th
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
5-9 th
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
GOLONGAN UMUR
10-14 th 15-19 th
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20-44 th
0
3
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
0
45-54 th
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
55-59 th
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60-69 th
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Muara Panas
Muara Panas,
Pengelola Program Surveilans
NURNANINGSIH, S Kep
NIP. 19770317 200604 2 013
TOTAL
>70 th
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
LK
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
28
0
0
0
1
0
PR
0
12
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
22
0
0
0
0
0
TOTAL
KUNJUNGAN
0
18
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
0
Muara Panas,
engelola Program Surveilans
NURNANINGSIH, S Kep
NIP. 19770317 200604 2 013
NO
NAMA
ANAK
Periode KLB
Penjelasan
NAMA
ORANG TUA
ALAMAT LENGKAP
(Desa/ RT/ RW)
Umur/ Sex
L
: Tgl................................s/d..................................
: Kolom 15 : Pemberian Vit A saat sakit campak
Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
*Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Muara Panas
Vaksin Campak
seblm sakit
Brp
Tidak/
Kali
Tdk
Tahu
7
8
Tgl Timbul
Tgl Diambil
Spesimen
Hasil Spesiman
Demam
Rash
Darah
Urin
Darah
10
11
12
13
Hasil Spesiman
Urin
Diberi
Vit A
Y/T
Keadaan
Akhir
(H/M)
14
15
16
Muara Panas,
Pengelola Program Surveilans
Klasifikasi Final *
Campak
Lab
(+)
17
Epid
Klinis
18
19
Rubella
Lab
(+)
20
Bukan
Camp
/Rub
21
NURNANINGSIH, S Kep
NIP. 19770317 200604 2 013