PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
Jl. MT. Haryono IX/13, Tlp. 0341-572640 Kode Pos 65144
MALANG
_______________________________________________________________________
KERANGKA ACUAN
SURVEI MAWAS DIRI

I. PENDAHULUAN
Survei mawas diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan, dan pengkajian
masyarakat tentang kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat setempat
di bawah bimbingan kepala Desa/ Kelurahan dan petugas kesehatan (Depkes RI, 2007).
Survei mawas diri digunakan untuk menumbuhkan kesadaran masyarakat mengenai
kondisi kesehatan yang ada di lingkungan maupun keluarganya. Dalam rangak
pembangunan kesehatan berbasis masyarakat, maka Puskesmas Dinoyo mengadakan
survey Mawas Diri agar mengetahui derajat kesehatan, masalah maupun pencapaian
program yang sudah dilaksanakan di masyarakat.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kesadaran masyarakat terkait kesehatannya.
2. Tujuan Khusus
a. Dilaksanakannya pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku
b. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang
paling menonjol di masyarakat
c. Menginventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya
mengatasi masalah kesehatan
d. Diperolehnya dukungan kepala kelurahan dan pemuka masyarakat dalam
pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di Keluarahan Siaga

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Keterangan

1. Persiapan Perencanaan pelaksanaan Pelaksana:
Pembuatan kuesioner Pelaksana Program
Penggandaan kuesioner
Promosi Kesehatan
Penentuan sasaran sampel baik KK
 maupun jumlah lokasinya

2. Koordinasi dengan Penyampaian maksud dan tujuan Mitra kerja:

Pengenalan instrument beserta definisi Lintas program:
kader
 Program Gizi
operasionalnya
Penyampaian petunjuk teknis dalam  Program Kesehatan
pelaksaan Survei Mawas Diri Lingkungan
 Program P2
 Pemegang wilayah

3. Pelaksanaan Pelaksana berkeliling ke rumah-rumah Mitra kerja

Lintas sektor:
Pengkajian PHBS yang sudah ditentukan sebagai sampel
Pelaksana menemui salah satu anggota  Kader
 Tokoh masyarakat
rumah tangga
Pelaksana menyampaikan tujuan
kedatangan
Mengisi kuesioner Survei Mawas Diri
4. Pengumpulan Kader menyerahkan kuesioner SMD Pelaksana:
Kader Posyandu
Kuesioner untuk direkapitulasi
5. Pengolahan data Petugas mengolah data kemudian Pelaksana:
Pelaksana Program
menyajikan dalam bentuk tabulasi,
Promosi Kesehatan
grafik dan teks sesuai dengan
komponen pertanyaan

IV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri adalah dengan mengisi
blanko survey yang sudah disiapkan sebelumnya yang memiliki beberapa indikator
pertanyaan, dari identitas, KIA, KB, Imunisasi, Gizi, P2 , Lingkungan dan Perilaku.

V. SASARAN
a. Dilaksanakannya 100% survey mawas diri di masyarakat dengan sampel di tiap RW
adalah 20 KK yang sudah ditentukan oleh petugas dan kader.
b. Terlaksananya Survei Mawas Diri dengan total KK yang disurvei adalah 900 KK di
wilayah Puskesmas Dinoyo
c. Terlaksananya Survei Mawas Diri di masing-masing kelurahan \, antara lain:
Kelurahan Dinoyo, Kelurahan Ketawanggede, Kelurahan Tlogomas, Kelurahan
Tunggulwulung, Kelurahan Merjosari, dan Kelurahan Sumbersari

VI. SUMBER DANA

 BOK (Bantuan Oprasional Kesehatan), dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Volume Pelaksana Satuan Jumlah

1 Penggerakan keluarga/ masyarakat untuk mendukung program kesehatan
Transport Kader 1 org x 45 lks 75.000 3.375.000
x 1 kl
Jumlah 3.375.000

VII.JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Uraian Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Koordinasi dengan kader x
2. Pelaksanaan SMD x
3. Pengumpulan kuesioner x

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan survey mawas diri dalam pelaksanaanya dilakukan pencatatan-
pecatatan untuk mendukung kegiatan monitoring dan evaluasi, kemudian hasil
monitoring dan evaluasi serta catatan-catatan tersebut dirangkum dalam simpulan
sebagai dasar rekomendasi dalam penyusunan pelaporan.

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Dalam upaya menjaga kesesuaian antara perencanaan kegiatan dengan
implementasinya, Kepala Puskesmas Dinoyo bertanggung jawab terhadap kegiatan
monitoring dan evaluasi yaitu kegiatan memantau dan menilai dengan indikator-indikator
SPM yang telah di tetapkan sebelumnya.

X. PENUTUP
Kerangka Acuan kegiatan survey mawas diri ini disusun dengan harapan dapat
dijadikan pedoman dalam pelaksanaan kegiatan pembinaan penanggung jawab program .
Kepatuhan para pelaksana program terhadap kerangka acuan ini akan sangat membantu
dalam proses pencapaian tujuan yang akhirnya visi dan misi Puskesmas akan dapat
terwujud.

Malang, 02 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Dinoyo

Dr. BAYU TJAHJAWIBAWA

NIP. 19660116 200212 1 003