PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jalan Raya Puskesmas Prambontergayang No. 637, Soko, Tuban
TUBAN 62372

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA : …………………………………..

DESA/KELURAHAN : …………………………………..
PUSKESMAS : PRAMBONTERGAYANG
TANGGAL PENSTRATAAN : …………………………………..

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN POSYANDU
a. SK Organisasi Posyandu - Ada 4
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Posyandu - Ada 4

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

A. Input
1. Rencana Pengembangan menjadi Agenda - Ada 2
Pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana Kerja dan Jadwal Kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 1

- Tidak ada 0

c. Rencana menu PMT - Ada 1

0
- Tidak ada
3. Dukungan Sarana
a. Tempat Kegiatan 3
- Khusus Posyandu Lansia
1
- Bergabung dengan lainnya
(dib alai desa, di posyandu
balita, dsb)
b. Sarana Perlengkapan 2
- Meja dan Kursi - Ada 0
- Tidak ada
c. Sarana Pelayanan Kesehatan Lansia
- Timbangan Badan 3
- Microtois - >4 macam 2
- Tensimeter - 3-4 macam 1
- Peralatan Laboratorium Sederhana - <3 macam

d. Sarana/Kelengkapan Administrasi
- KMS - 4 macam 4
- Buku Register (Buku Bantu) - 3 macam 3
- <3 macam 2
- Buku Absensi Kader
- Buku Kegiatan

e. Sarana Penyuluhan 2
- Buku Pedoman Pemeliharaan 1
- 3 macam
Kesehatan (BPPK) 0
- Poster - 1-2 macam
 - Leaflet - Tidak ada
- Lembar Balik
4. Dukungan Dana 4
a. Swadaya Masyarakat 3
b. Swasta/Kemitraan - 3 sumber dana 2
c. ADD/Bantuan Pemerintah - 2 sumber dana
- 1 sumber dana 2
5. Tenaga 1
a. Jumlah Kader Seluruhnya - ≥ 5 orang
- 1-4 orang

B PROSES
1. Frekuensi Posyandu Buka/tahun - >10 kali 6
- 8-9 kali 4
- <8 kali 3

2. Kehadiran Kader - >5 orang 5

- 3-4 orang 3
- <3 orang 1

3. Jenis Kegiatan Pelayanan:

- Pendaftaran - 7-9 kegiatan 6
- Pencatatan Kegiatan Lansia sehari-hari 4
- 3-6 kegiatan
- Penimbangan berat badan dan 2
- <3 kegiatan
pengukuran tinggi badan
- Pemeriksaan Kesehatan
- Pencatatan Status Mental
- Penyuluhan/Konseling
- Pengobatan
- Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan
2
a. Di dalam Posyandu - Ada 0
1. Perorangan - Tidak ada
2
- Ada 0
2. Penyuluhan Kelompok - Tidak ada
b. Di luar Posyandu
2
1. Penyuluhan Kelompok - Ada 0
- Tidak ada
2
2. Kunjungan Rumah
- Ada 0
- Tidak ada
4
5. Kegiatan Senam
- >10 kali 3
- 8-9 kali 2
- <8 kali 0
- Tidak ada
4
6. Lansia Sakit
a. Tidak Ada
b. Ada: 4
- Semua dirujuk 0
- Tidak semua dirujuk
4
7. Melaksanakan Pencatatan Hasil Kegiatan
0
- Ada
- Tidak ada
3
8. Pertemuan Pasca Pelayanan Posyandu
0
- Ada
- Tidak ada
C. OUTPUT
1. Cakupan Penimbangan (Berat Badan dan - >60% lansia 5
Tinggi Badan) - 50-60% lansia 3
- <50% lansia 2

2. Cakupan Status Gizi Normal - >40% lansia 5

- 30-40% lansia 3
 - < 30 % lansia 1

3. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium (Urine - > 50 % lansia 4

dan Darah/Hb) - 25-50% lansia 3
- <25% lansia 2
- Tidak ada 0

4. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan - > 60 % lansia 5

(Termasuk Pengukuran Tekanan Darah dan - 50-60% lansia 3
Pemeriksaan Status Mental) 2
- < 50 % lansia
5. Cakupan Penyuluhan 5
- > 60 % lansia
3
- 50 % - 60 % lansia 2
- < 50 % lansia
6. Kegiatan Tambahan:
- Pengajian/Pendalaman Agama 4
- Penyuluhan Pertanian, Koperasi, dll - >4 jenis 3
- Usaha Ekonomi Produktif - 2-3 jenis 1
- Rekreasi - 1 jenis 0
- Kesenian - Tidak ada

TOTAL SKOR 100

*Keterangan:
- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40-59
- Purnama Nilai 60-79
- Mandiri Nilai 80 - 100

Tuban,
Pengelola Program Posyandu