PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES

UPTD PUSKESMAS TIRON

NAMA POLINDES : KECAMATAN :

DESA : TAHUN :
PUSKESMAS :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I. KELEMBAGAAN ( 2 )

a. SK/Surat Pendirian Polindes * Ada 2

* Tidak ada 0

II. PENGELOLAAN POLINDES

A. INPUT ( 29 )
1 Bangunan Polindes
a. Status Polindes * Milik desa 3
* Sewa dengan uang desa 2
* Milik Bidan 1
* Sewa dengan uang Bidan 0

b. Jenis bangunan * Permanen, 1

* Tidak Permanen 0
* Memenuhi syarat 1
* Tidak memenuhi syarat 0

c. Pembagian ruangan Jumlah Ruang :

- R. Pemeriksaan >5 3
- R Bersalin 3-4 2
- R. Tamu/R. Tunggu 1-2 1
- Kamar mandi
- Kamar Bidan
- Dapur

2 Fasilitas Sanitasi Jumlah Fasilitas :

- Air bersih >5 3
- Jamban 3-4 2
- SPAL 1-2 1
- Ventilasi
- Lantai kedap air
- Tempat sampah

3 Kebersihan
a. Ruangan * Ruangan terlihat bersih 2
* Ruangan terlihat kotor 1

b. Peralatan * Peralatan persalinan terlihat bersih 2

* Peralatan persalinan terlihat kotor 1

4 Sarana Yankes Jumlah sarana Yankes :

- Tempat tidur >5 3
- Bidan Kit lengkap 3-4 2
-Timbangan bayi ( baby scale ) 1-2 1
- Rak obat + obat standart
Polindes
* sterilisator
* IUD Kit
- Lab. Sederhana ( Urine, Hb)

5. Sarana KIE
- Lembar balik * Ada 2
- Poster * Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
6. Sarana Administrasi (pencatatan Jumlah sarana administrasi :
dan pelaporan )
- Peta desa >5 3
- Kartu Status 3-4 2
- Buku KIA 1-2 1
- Buku register
- Form laporan
- Kantong persalinan

7. Domisili Bidan * Di desa, tinggal di Polindes 2

* Di desa, tinggal diluar Polindes 1
* Diluar Desa 0

8. Pendanaan Operasional Polindes

a. Anggaran Desa * Ada 2
* Tidak 0

b. Swadaya Masyarakat * Ada 2

* Tidak 0

B. PROSES ( 31 )
1. Waktu Pelayanan/hari buka 6 hari/minggu 4
4 - 5 hari/minggu 3
2 - 3 hari/minggu 2
< 2 hari/minggu 1

2. Jadwal kunjungan lapangan :

a.Jadwal kunjungan lapangan : * Ada 2
* Tidak 0

b. Pelaksanaan Kunjungan
Lapangan * Sesuai jadwal 2
* Tidak sesuai jadwal 1
* Tidak terlaksana 0

3 Pembinaan oleh Bidan

a. Dukun Bayi * 100 % dukun bayi di wilayah desa 4
* 75 - 99 % dukun bayi di willayah
desa 3
* 50 - 74 % dukun bayi di wilayah
desa 2
* < 50 % dukun bayi di wilayah desa 1

b. Posyandu * 100 % posyandu di wilayah desa 4

* 75 - 99 % posyandu di wilayah
desa 3
* 50 - 74 % posyandu di wilayah
desa 2
* < 50 % posyandu di wilayah desa 1

c. Pengembangan / Sosialisasi * 100 % Bumil yg ada di wilayah

Tabulin desa 4
* 75 - 99 % Bumil yg ada di wilayah
desa 3
* 50 - 74 % bumil yg ada di wilayah
desa 2
* < 50 % Bumil yg ada di wilayah
desa 1

d. Penggerakkan Dasolin * Ada 3

* Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5

4 Kemitraan
a. Dengan Dukun Bayi
* Prosentase jml dukun yang 4 jenis kegiatan 3
bermitra dengan bidan : 100
% 2-3 2
* Dukun memperoleh uang 1 1
bagi jasa yg disepakati Tidak ada 0
* Dukun memperoleh
pembinaan teknis
* Dukun merujuk ke Bidan

b. Dengan Kader
* Cakupan D/S >70 % 4 3
* Kader memperoleh 2-3 2
pembinaan teknis <2 1
* Kader memperoleh pelaya-
nan kesehatan gratis
* Kehadiran kader aktif di
Polindes (minimal 9 x per
tahun)

c. Dengan LKMD
* Adanya perencanaan dan * Ada 2
pengembangan program ke- * Tidak 0
sehatan masyarakat yg
dibuat
oleh LKMD dan Bidan

C. OUT PUT ( 38 )
1. Cakupan pelayanan pemeriksaan
a. K4 ≥ 95 % 4
75 - 94 % 3
55 - 74 % 2
< 55% 1

b. KN lengkap ≥ 95 % 4
75 - 94 % 3
55 - 74 % 2
< 55% 1

c. Bayi ≥ 90% 4
70 - 89 % 3
50 - 69 % 2
< 50% 1

d. Anak Balita ≥ 90% 4

70 - 89 % 3
50 - 69 % 2
< 50% 1

e. Apras ≥ 90% 4
70 - 89 % 3
50 - 69 % 2
< 50% 1

2. Cakupan pelayanan persalinan ≥ 95 % 5

75 - 94 % 4
55 - 74 % 2
 1
< 55%

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5

3 Cakupan kepesertaan Tabulin * 100 % Bumil yg 4

ada di wilayah desa
* 75 - 99 % Bumil 3
yg ada di wilayah desa

* 50 - 74 % bumil 2
yg ada di wilayah desa
* < 50 % Bumil 1
yg ada di wilayah desa

4 Bumil dengan status T5 dosis - > 90 % 3

- < 90 % 2

5 Pelaksanaan KIE
a. Perorangan * Ada 3
* Tidak 0

b. Kelompok * Ada 3
* Tidak 0

TOTAL SKOR 100

Keterangan : Bidan Polindes

- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 ……………..
- 100