FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

POSYANDU LANSIA :
DESA
:
PUSKESMAS
: KANDANGAN
KECAMATAN
: KANDANGAN
KABUPATEN
: KEDIRI
TANGGAL
NO
1
I
A

VARIABEL
2
KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Posyandu

NILAI
4

ada
tidak ada
ada
tidak ada

4
0
4
0

ada
tidak ada

2
0

ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada

2
0
1
0
1
0

khusus Posyandu Lansia

Bergabung dengan UKBM lain

3
1

ada
tidak ada

2
0

> 4 macam
3 - 4 macam
< 3 macam

3
2
1

4 macam
3 macam
< 3 macam

4
3
2

3 macam
1 - 2 macam
tidak ada

2
1
0

4. Dukungan dana
Swadaya Msyarakat
Swasta / Kemitraan
Pemerintah

3 macam
2 macam
1 macam

4
3
2

5. Tenaga
Jumlah Kader Seluruhnya

>/ sama 5 orang

b. Struktur Organisasi

II
A

STANDAR PENGUKURAN
3

PENGELOLAAN
INPUT
1. Rencana Pengembanngan
menjadi agenda pertemuan desa
2. Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana Kerja dan Jadwal kegiatan
b. Pembagian Tugas kader
c. Rencana Menu PMT

3. Dukungan Sarana
a. Tempat Kegiatan
b. Mebelair
Meja
Kursi
c. Sarana pelayanan Kesehatan Lansia
timbangan Badan
Microtois
tensi meter
Peralatan Laborat sederhana
d. Sarana Kelengkapan Administrasi
KMS
Buku Register ( Buku Bantu )
Buku Kegiatan
Buku absensi Kader
e. Sarana Penyuluhan
Buku Pedoman Kesehatan Lansia
Poster
Leaflet
Lembar balik

1 - 4 orang

1
B

2
PROSES
1. Frekuensi Hari buka/ tahun

> 10 kali
8 - 9 kali
< 8 kali

6
4
3

> 5 orang
3 - 4 orang
< 3 orang

5
3
1

7 - 9 kegiatan
3 - 6 kegiatan
< 3 kegiatan

6
4
2

ada
tidak ada
ada
tidak ada

2
0
2
0

ada
tidak ada
ada
tidak ada

2
0
2
0

5. Kegiatan senam

> 10 kali
8 - 9 kali
< 8 kali
tidak ada

4
3
2
0

6. Lansia sakit

a. Tidak ada
b. Ada :
semua dirujuk
tidak semua di rujuk

7. Melaksanakan pencatatan hasil Kegi

atan

ada
tidak ada

4
0

8. Pertemuan Pasca Pelayanan posyan

du

ada
tidak ada

3
0

>60% lansia
50 - 60 % lansia
< 50 % lansia

5
3
2

2. Cakupan Gizi Normal

> 40 % lansia
30 - 40 % lansia
< 30 % lansia

5
3
1

3. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium

( Urine & Darah/ Hb

> 50 % lansia
25 - 50 % lansia
< 25 % lansia
tidak ada

4
3
2
0

2. Kehadiran Kader

3. Jenis Kegiatan
Pendaftaran
Pencatatan Kegiatan sehari - hari
Penimbangan BB & TB
Pemeriksaan Kesehatan
Pencatatan status mental
penyuluhan/ konseling
Pengobatan
Rujukan
4. Kegiatan Penyuluhan
Di Posyandu
a. Perorangan
b. Penyuluhan Kelompok
Di Luar Posyandu
a. Kunjungan rumah
b. Penyuluhan Kelompok

OUT PUT
1. Cakupan penimbangan BB & TB

4
0

4. Cakupan pemeriksaan Kesehatan

(termasuk tensi, status mental)

2
5. Cakupan penyuluhan

6. Kegiatan tambahan
Pengajian/ pendalaman agama
Penyuluhan lain
Rekreasi
Kesenian
TOTAL SKOR

KETERANGAN
PRATAMA NILAI
: < 40
MADYA
NILAI
: 40 - 59
PURNAMA NILAI : 60 - 79
MANDIRI NILAI
: 80 - 100

> 60 % lansia
50 - 60 % lansia
< 50 % lansia

5
3
2

3
> 60 % lansia
50 - 60 % lansia
< 50 % lansia

4
5
3
2

> 4 jenis
2 - 3 jenis
1 jenis
tidak ada

4
3
1
0
100

PENCAPAIAN
5

FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES
POLINDES
DESA
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN
TANGGAL
NO

VARIABEL
1

II
A

STANDAR PENGUKURAN
2

KELEMBAGAAN
SK Pendirian Polindes

NILAI
3

ada
tidak ada

2
0

milik desa
sewa dengan uang desa
Milik Bidan
sewa

3
2
1
0

b. Jenis Bangunan

Permanen
tidak permanen

2
0

c. Kondisi Bangunan

Memenuhi Syarat
tidak Memenuhi syarat

2
0

d. Pembagian ruangan
R. Pemeriksaan
R.Bersalin
R. Tamu/ R. Tunggu
Kamar mandi
Kamar Bidan
Dapur

Jumlah ruangan :
> 5 ruangan
3-4 ruangan
1 - 2 ruangan

3
2
1

Jumlah Fasilitas :
>5
3 - 4 fas
1 - 2 fas

3
2
1

bersih
kotor
bersih
kotor

2
1
2
1

Jumlah sarana Yankes :

>5
3 - 4 sarana
1 - 2 sarana

3
2
1

PENGELOLAAN POLINDES
INPUT
1. Bangunan Polindes
a. Status Polindes

2. Fasilitas sanitasi
Air Besih
Jamban
SPAL
Ventilasi
lantai kedap air
Tempat sampah tertutup
3. Kebersihan
a. Ruangan
b. Peralatan

4. Sarana Yankes
tempat tidur
Bidan Kit Lengkap
Timbangan bayi (baby scale)
Lemari Obat + Obat standart
terbuat dari kaca
Sterilisator
IUD Kit
Lab. Sederhana ( Urine, Hb )
5. Sarana KIE

Lembar Balik & Poster

ada
tidak ada
2

6. Sarana administrasi ( pencatatan &

pelaporan)
a. Peta Desa
b. Kartu status
c. Buku KIA
d. Buku Register
e. Form Laporan
f. Kantong persalinan
7. Domisili Bidan

8. Pendanaan Operasional Polindes

a. Swadaya Masyarakat
b. Dana Desa (ADD,Swasta/ Kemi
traan)
c. Bantuan Pemerintah

2
0
3

>5
3 - 4 sarana
1 - 2 sarana

3
2
1

di desa tinggal di Polindes

di desa tinggal di luar Polindes
di luar desa

2
1
0

3 sumber
2 sumber
1 sumber
tidak ada

3
2
1
0

PENCAPAIAN
5