SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS KINTAMANI I

Nama responden : Alamat : Lokasi survey :

Jenis kelamin : Pendidikan : Tanggal survey :
Umur : Pekerjaan : Tanda tangan :

Jawaban
No Pertanyaan Harapan Dan Masukan Untuk Puskesmas Keluhan/ lain-lain
Ya Tidak
Apakah anda membutuhkan informasi
1 mengenai imunisasi?
Apakah anda membutuhkan informasi
2 mengenai gizi?
Apakah anda memerlukan informasi mengenai
3 PTM (Penyakit Tidak Menular)?
Apakah anda memerlukan informasi mengenai
4 kesehatan reproduksi remaja?
Apakah anda memerlukan informasi mengenai
5 penyakit menular?
Apakah anda memerlukan informasi mengenai
6 KB?
Apakah anda memerlukan informasi mengenai
7 kehamilan?
Apakah anda memerlukan mengenai informasi
8 kesehatan pada lansia?
Apakah anda memerlukan informasi mengenai
9 desa siaga?
Apakah anda memerlukan informasi mengenai
10 keselamatan kerja saat bekerja di kebun?
 Apakah anda memerlukan informasi mengenai
11 manfaat tanaman obat keluarga untuk
kesehatan?

Apakah anda memerlukan informasi mengenai

permasalahan kesehatan yang ada di
12 lingkungan sekitar anda dan potensi yang ada
untuk memecahkan masalahnya?