Anda di halaman 1dari 1

UNTUK MASYARAKAT

PERTANYAAN SURVEI MASWAS DIRI (SMD)

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Pekerjaan :

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak


Tahu

1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengikuti sosialisasi


tentang kesehatan remaja?

2 Apakah ada tempat pelayanan kesehatan di masyarakat


yang khusus untuk remaja saja?

3 Menurut anda, apakah selama ini remaja bisa mengakses


Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
remaja?

4 Apakah selama ini sudah ada kegiatan yang berkaitan


dengan kesehatan remaja di luar jam operasional
Puskesmas?

5 Menurut anda, apakah remaja perlu mendapatkan


pelayanan?

6 Apakah selama ini sudah ada petugas kesehatan/kader yang


memberikan informasi kepada remaja di luar gedung
Puskesmas?

7 Menurut Anda, apakah remaja perlu mendapatkan


informasi tentang kesehatan remaja?

8 Menurut Anda, apakah remaja perlu mendapatkan


pelayanan kesehatan rutin?

9 Menurut Anda, apakah remaja perlu mendapatkan akses


pelayanan kesehatan yang lebih dekat dengan tempat
tinggalnya?

10 Menurut Anda, apakah selama ini remaja cukup aktif


terlibat untuk mengikuti kegiatan di masyarakat?

Anda mungkin juga menyukai