FORM PEMBINAAN UKBM

Nama Petugas Pembina : Ulfa Mardiah

Instansi Petugas Pembina :Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 2

Wilayah Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Kecamatan : Duren Sawit

Kelurahan : Pondok Bambu

RT/RW : 2 / 01

Jenis UKBM : Posyandu Balita

Nama UKBM : Posyandu Dahlia 1

Tanggal Supervisi : 29/6/2021

*Lingkari salah satu

No Uraian Ya (Ada) Keterangan

1 SWOT Strengths (Kekuatan) Jumlah sasaran balita banyak dan bukan wilayah komplek sehingga
mudah dijangkau

Weaknesses (Kelemahan) Banyak warga musiman sehingga cakupan D/s rendah

Opportunities (Peluang)

Threats (Ancaman) Daerah pelaksanaan posyandu di wilayah yang sering terdampak banjir,

2 Kendala/Hambatan dan Upaya Kendala/Hambatan Pembatasan aktifitas terkait virus covid mengakibatkan pelaksanaan
posyandu dihentikan sementara

Upaya yang dilakukan Menhimbau warga untuk melakukan penimbangan balita secara mandiri
agar tumbuh kembang anak tetap terpantau

3 Rencana Tindak Lanjut Pelaksanaan posyandu disesuaikan dengan kondisi yang ada

Jakarta,
Yang disupervisi, Petugas Supervisi,

( ) ( )
 FORM PEMBINAAN UKBM

Nama Petugas Pembina : Ulfa Mardiah

Instansi Petugas Pembina :Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 2

Wilayah Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Kecamatan : Duren Sawit

Kelurahan : Pondok Bambu

RT/RW : 6 / 02

Jenis UKBM : Posyandu Balita

Nama UKBM : Posyandu Flamboyan 1

Tanggal Supervisi : 29/6/2021

*Lingkari salah satu

No Uraian Ya (Ada) Keterangan

1 SWOT Strengths (Kekuatan) Kader kompeten, dukungan masyarakat dan rt rw baik

Weaknesses (Kelemahan) Jumlah kader cukup tetapi dikarenakan usia banyak yang sering
berhalangan hadir sehingga menghambat pelaksanaan posyandu

Opportunities (Peluang) Tempat pelaksanaan posyandu yang cukup luas untuk menambah
kegiatan seperti kp pmba

Threats (Ancaman) kurangnya minat masyarakat terhadap pelayananpuskesmas dan lebih

memilih rs

2 Kendala/Hambatan dan Upaya Kendala/Hambatan Pembatasan aktifitas terkait virus covid mengakibatkan pelaksanaan
posyandu dihentikan sementara

Upaya yang dilakukan Menhimbau warga untuk melakukan penimbangan balita secara mandiri
agar tumbuh kembang anak tetap terpantau

3 Rencana Tindak Lanjut Pelaksanaan posyandu disesuaikan dengan kondisi yang ada

Jakarta,
Yang disupervisi, Petugas Supervisi,

( ) ( )
 CHECKLIST SUPERVISI UKBM

Nama Petugas Pembina : Ulfa Mardiah

Instansi Petugas Pembina :Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 2

Wilayah Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Kecamatan : Duren Sawit

Kelurahan : Pondok Bambu

RT/RW : 6/2

Jenis UKBM : Posyandu Balita

Nama UKBM : Posyandu Dahlia 1

Tanggal Supervisi : 29/6/2021

*Lingkari salah satu

No Uraian Ya (Ada) Tidak Keterangan

1 Surat Keputusan P

2 Struktur Organisasi Terbaru P

3 Jadwal Kegiatan Setahun P

4 Laporan/Hasil Kegiatan Bulanan P

Jakarta,
Yang disupervisi, Petugas Supervisi,

( ) ( )
 CHECKLIST SUPERVISI UKBM

Nama Petugas Pembina : Ulfa Mardiah

Instansi Petugas Pembina :Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 2

Wilayah Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Kecamatan : Duren Sawit

Kelurahan : Pondok Bambu

RT/RW : 2 / 01

Jenis UKBM : Posyandu Balita

Nama UKBM : Posyandu Dahlia 1

Tanggal Supervisi : 29/6/2021

*Lingkari salah satu

No Uraian Ya (Ada) Tidak Keterangan

1 Surat Keputusan P

2 Struktur Organisasi Terbaru P

3 Jadwal Kegiatan Setahun P

4 Laporan/Hasil Kegiatan Bulanan P

Jakarta,
Yang disupervisi, Petugas Supervisi,

( ) ( )
 CHECKLIST SUPERVISI UKBM

Nama Petugas Pembina : Ulfa Mardiah

Instansi Petugas Pembina :Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 2

Wilayah Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Kecamatan : Duren Sawit

Kelurahan : Pondok Bambu

RT/RW : 2 / 01

Jenis UKBM : Posyandu Balita

Nama UKBM : Posyandu Dahlia 1

Tanggal Supervisi : 29/6/2021

*Lingkari salah satu

No Uraian Ya (Ada) Tidak Keterangan

1 Surat Keputusan P

2 Struktur Organisasi Terbaru P

3 Jadwal Kegiatan Setahun P

4 Laporan/Hasil Kegiatan Bulanan P

Jakarta,
Yang disupervisi, Petugas Supervisi,

( ) ( )