FORM PEMBINAAN POSKESTREN

PUSKESMAS KALIKAJAR I

NAMA POSKESTREN :
ALAMAT :
TGL PEMBINAAN :

NO INDIKATOR DAN NILAI SKOR

1 Jumlah kader
a Jumlah kader < 5% dari jumlah santri 1
b Jumlah kader 5 - 7 % dari jumlah santri 2
c Jumlah kader 8 - 10% dari jumlah santri 3
d Jumlah kadet > 10% dari jumlah santri 4
2 Frekuensi kegiatan
a Jumlah kegiatan < 3 kali dalam 1 tahun 1
b Jumlah kegiatan 3 - 4 kali dalam 1 tahun 2
c Jumlah kegiatan 5 - 6 kali dalam 1 tahun 3
d Jumlah kegiatan > 6 kali dalam 1 tahun 4
3 Jangkauan kegiatan
a Kegiatan hanya di Internal pesantren 1
b Kegiatan di internal pesantren dan antar pesantren 2
c Kegiatan di internal pesantren, antar pesantren dan masyarakat 3
4 Jenis pelayanan kesehatan (preventif, promotif,kuratif dan rehabilitatif)
a Salah satu jenis pelayanan saja 1
b Dua jenis pelayanan saja 2
c Tiga jenis pelayanan saja 3
d Semua jenis pelayanan saja 4
5 Penggalian sumber dana
a Tidak ada 1
b Ada 2
6 Cakupan dana sehat
a < 25% dari jumlah santri 1
b 25 - 50% dari jumlah santri 2
c 51 - 75% dari jumlah santri 3
d > 75% dari jumlah santri 4
TOTAL

Keterangan :
Penentuan strata dilakukan dengan menghitung skor :
Skor < 10 : Pratama
Skor 10 s/d 15 : Madya
Skor 16 - 20 : Purnama
Skor 21 : Mandiri
SKOR