FORMAT PENDATAAN PHBS SEKOLAH

PUSKESMAS : ...................................................................................

NAMA SEKOLAH : ...................................................................................

ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................
TANGGAL PENDATAAN : .

STRATA PHBS SEKOLAH : PRATAMA MADYA UTAMA

(lingkari jenis strata sesuai dengan hasil pendataan yang telah dilakukan)

NO INDIKATOR SARANA PENDUKUNG YANG DIHARAPKAN YA TIDAK

1 Memelihara rambut agar
bersih dan rapih
2 Memakai baju yang bersih
dan rapih
3 Memelihara kuku agar selalu
bersih
4 Memakai sepatu bersih dan
rapih
5 Olahraga teratur dan terukur
6 Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
8 Memberantas jentik nyamuk
9 Menggunakan jamban yang
sehat .
10 Menggunakan air bersih
11 Mencuci tangan dengan air
mengalir memakai sabun
12 Membuang sampah ke
tempat sampah terpilah
(sampah basah dan sampah
kering).
13 Mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah
14 Menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan setiap
bulan
Butir 1 sampai 4 didukung sarana sbb. :
a. Bangunan sekolah kokoh, dicat baik.
b. Halaman sekolah disapu agar halaman selalu bersih
dan rapih
c. Halaman sekolah ditanami mis. toga, pohon perindang,
bunga, dsb.
d. Memelihara kebersihan kelas , ada daftar piket
kebersihan
e. Membuka jendela, mengupayakan ventilasi yang baik
dan pencahayaan cukup
f. Memelihara kerapihan kelas (taplak meja guru, bunga
hidup dsb.)
Jadwal Olahraga bersama
Himbauan sekolah bebas rokok
Tidak menjual rokok di lingkungan sekolah
Himbauan sekolah bebas narkoba
Ada jadwal pembersihan bak kamar mandi / penampung air serta
tempat-tempat yang dapat menampung air.
Jamban /WC yang memenuhi syarat kesehatan yang dipisahkan
untuk laki- laki dan perempuan.
Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup tersedia setiap saat
Tempat cuci tangan dilengkapi dengan sabun cair dan air bersih
yang mengalir dan tissue, di setiap kelas/ ruangan, dekat tempat
bermain, dekat jamban serta di warung sekolah.
Tempat sampah terpilah (sampah basah dan sampah kering).
Warung sekolah sehat :
Menu makanan sehat di warung sekolah
Disajikan secara tertutup.
Menjual makanan/minuman bersih, sehat (Tidak
mengandung zat kimia atau pewarna berbahaya;
makanan ringan yang tidak bergizi dan kadaluwarsa)
Tempat anak menimbang berat badan dan tinggi badan.
Timbangan berat badan
Alat ukur tinggi badan

Keterangan :

Strata pratama : Indikator 1 7 Harus YA

Strata madya : Indikator 1 12 Harus YA

Strata utama : seluruh indikator PHBS Sekolah Harus YA