SURVEY MAWAS DIRI

No. Dokumen :
S
No. Revisi :
O
TanggalTerbit :
P
Halaman :
UPTD
HJ. MASNAINI NASUTION, SKM
PUSKESMAS
NIP : 19680618 199103 2 004
PANGIRKIRAN
1. Pengertian Survey Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan masyarakat yang dilakukan dengan cara wawancara langsung
dengan masyarakat dan pengamatan langsung terhadap rumah tangga dan
lingkungan.

2. Tujuan a. Sebagai acuan untuk mengumpulkan data dan mengkaji serta menganalisa
masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku masyarakat

3. Kebijakan Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pangirkiran

Nomor : / //
Tentang :PerencanaanKegiatan UKM
1. Referensi Pedoman pengembangan desa siaga aktif. DepkesRI. 2010.
2. Prosedur 1 Alat :
a.Alat tulis
b.Laptop
c. In Focus
3. Langkah- 1. Petugas menyusun daftar pertanyaan untuk Survey Mawas Diri (SMD);
langkah 2. Petugas menyusun lembar observasi (pengamatan);
3. Petugas menentukan kriteria responden, termasuk cakupan wilayah dan jumlah
KK;
4. Petugas menentukan jadwal pelaksanaan SMD;
5. Petugas menginformasikan pelaksana SMD (kepada kader, tokoh masyarakat dan
kelompok warga) yang telah ditunjuk tentang jadwal pelaksanaan SMD;
6. Petugas mendampingi pelaksana SMD dalam melakukan wawancara terhadap
responden;
7. Petugas mendampingi pelaksana SMD melakukan pengamatan terhadap rumah
tangga dan lingkungan;
8. Petugas mendampingi pelaksana SMD melakukan rekapitulasi hasil wawancara
dan pengamatan;
9. Petugas menerima hasil rekapitulasi dari pelaksana SMD;
10. Petugas melakukan identifikasi masalah;
11. Petugas melaporkan hasil SMD kepada Kepala Puskesmas.
4. Diagram alir
Menyusun Daftar Pertayaan
SMD
 Menyusun Lembar Observasi

Menentukan Kriteria Responden

Menentukan Jadwal SMD

Menginfomasikan Pelaksanaan
SMD

Mendampingi Pelaksanaan
SMD

Mandampingi SMD mengamati

Rumah Tangga dan lingkungan

Wawancara dan Pengamatan

Menerima Hasil SMD

Melakukan Identifikasi
Masalah

Melaporkan Hasil SMD

Kepada Kepala Puskesmas
5. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
6. Unit Terkait 1. Puskesmas Pembantu
2. Poskesdes
3. UPT terkait
7. Dokumen 1. Rekapan hasil wawancara
8. Terkait 2. Rekapan hasil pelaksanaan.
9. Rekam No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
histeris
perubahan
 PELAKSANAAN KEGIATAN UKS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit:
Halaman :

UPTD
HJ. MASNAINI NASUTION, SKM
PUSKESMAS
NIP : 19680618 199103 2 004
PANGIRKIRAN

Unit :
Nama Petugas :
TanggalPelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak KET
1 Penanggung jawab Promkes menyusun instrumen SMD dan rencana
pelaksanaan mMD
2 Penanggung jawab Promkes menyampaikan rencana pelaksanaan
SMD DAN MMD pada Bidan desa dan kepala desa
3 Bidan Desa koordinasi dengan kepala desa menyusun jadwal
pelaksanaan SMD
4 Kepala Desa membuat dan mengirimkan surat undangan kepada kader
dan Toma, Toga dan Karang taruna untuk membahas pelaksanaan
MMD

5 Petugas puskesmas dengan dibantu Kader dan aparat desa melakukan

survey dengan menggunakan instrumen MMD

6 Petugas puskesmas melakukan rekapitulasi hasil MMD dan

melaporkan hasil MMD pada penanggung jawab Promkes
7 Penanggung jawab Promkes melaporkan hasil MMD dan pada Kepala
Puskesma
8 1. Kepala Puskesmas mengevaluasi hasil MMD dengan hasil
rekapitulasi MMD

9 2. Kepala Puskesmas memberikan arahan / rekomendasi bila

ditemukan masalah pada hasil rekapan sebagai upaya untuk
mendapatkan hasil MMD yang maksimal
10 Pamit pulang kepada Kepala Desa dan Masyarakat petugas Promkes

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................