FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS : CERME
KECAMATAN : CERME
KABUPATEN : GRESIK
TANGGAL PENSTRATAAN :
NO VARIABEL STANDAR NI LAI

PENGUKURAN

NILAI
A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian / Kelembagaan - Ada
Ponkesdes - Tidak Ada
b. Struktur Organisasi Ponkesdes - Ada
- Tidak Ada
II SARANA PRASARANA, TENAGA,
DANA
1. Sarana / Pra Sarana - Ada bangunan
a. Gedung Poskesdes khusus ponkesdes
- Ada, bergabung dg
gedung lain.
- Tidak Ada
b. Pembagian ruangan - Ada
(ruang rapat dan pelayanan) - Tidak Ada
c. Meubelair & sarana penunjang - Ada, ³ 4 macam.
- Meja, Kursi. - Ada, 1-3 macam
- Tempat tidur untuk periksa - Tidak Ada
- Papan Data
- Lemari obat / P3K
d. Sarana Penyuluhan - Ada
(lembar balik, leaflets, dsb.) - Tidak Ada
e. Obat & perbekalan kesehatan - Bila ada keduanya
untuk pertolongan pertama - Bila salah satu ada
- Tidak Ada
2. Ketenagaan - ³ 9 Orang
a. Jumlah Kader poskesdes - 6-8 Orang
- 2-5 Orang
- Tidak ada / hanya 1
b. Nakes Pendamping - Ada
- Tidak Ada
3. Pendanaan Operasional - ³3 Sumber dana
Poskesdes Swadaya Masyarakat - 2 Sumber dana
 - Dana Desa, ADD, Swasta, - 1 Sumber dana
(Kemitraan) - Tidak ada
- Bantuan Pemerintah
(APBN/ APBD)
B PROSES - 2-6 hari / minggu
1. Hari buka Poskesdes - 1x / minggu
(terjadwal) - 2x / bulan
- 1x / bulan
- <1x / bulan
2. Pertemuan rutin Poskesdes - 7-12x / tahun.
(forum masyarakat desa) - 4-6x / tahun
- 1-3x / tahun.
- Tidak ada
3. Survey mawas diri (SMD) - Ada, direkap &
dianalisa datanya.
- Ada, tapi belum
direkap & dianalisa
datanya.
- Tidak Ada
4. Musyawarah Masyarakat Desa ->4 kl dalam setahun.
(MMD). - 3 kali setahun.
- 1-2 setahun
- Tidak ada.
5. Rencana Kegiatan sesuai hasil - Ada & sesuai
MMD - Ada, tidak sesuai
- Tidak Ada
6. Intervensi Permasalahan - Ada Sesuai rencana
Kesehatan di Desa oleh - Ada Tidak sesuai
masyarakat. rencana
- Tidak Ada
7. Melaksanakan Penyuluhan. - Ada, ³ 7 topik
1). Kadarsi - Ada, 5-6 topik
2). Kesehatan ibu dan anak. - Ada, 3-4 topik
3). Kesiapsiagaan rawan bencana. - Ada, 1-2 topik
4). Penyehatan lingkungan - Tidak Ada
5). PHBS
6). Pengamatan Faktor risiko
masalah kesehatan (SBM =
surveilans berbasis
masyarakat)
7). Dagusibu
8). Keamanan makanan
8. Melaksanakan Kegiatan - Ada, >7 kegiatan
Pemberdayaan masyarakat : - Ada, 5-6 kegiatan
1). Survey & pemetaan Kadarzi. - Ada, 3-4 kegiatan
2). P4K (Program Perencanaan - Ada, 1-2 kegiatan
persalinan & pencegahan - Tidak Ada.
komplikasi).
 3). Kesiapsiagaan rawan bencana.
4). Penyehatan lingkungan
5). Survey & pembinaan PHBS
6). Pengamanan Faktor resiko
masalah kesehatan (SBM =
surveilans berbasis
masyarakat)
7). Menumbuhkembangkan UKBM
(Upaya Kesehatan Masyarakat)
9. Melaksanakan pencatatan kegiatan: - Ada, 3
- Pertemuan FMD - Ada, 2
- SMD - Ada, 1
- MMD - Tidak Ada
10. Pembinanaan oleh Nakes & - > 4x / tahun
Lintas Sektor - 3 kali setahun.
- 1-2x setahun.
- Tidak Ada
C OUTPUT
1. Presentase masalah kesehatan yang - > 75 %
diintervensi / ditinjaklanjuti sesuai - 50 % - 75 %
dengan hasil MMD - < 50 %
- Tidak ada intervensi.
2. Presentase UKBM yang dikoordinir - > 75 %
oleh poskesdes. - 50 % - 75 %
- < 50 %
- Tidak ada yang
dikoordinir.
3. Visualisasi Data di Ponkesdes : - Ada, ³ 9 macam
1). Peta Kadarzi. data
2). Peta KIA. - Ada, 7-8 macam
3). Data Kegiatan P4K. data
4). Data/ Peta Daerah Rawan - Ada, 4-6 macam
Bencana. data
5). Data Penyehatan lingkungan. - Ada, 1-3 macam
6). Data PHBS data
7). Data kegiatan SBM. - Tidak Ada
8). Data keluarga yang disosialisasi
Dagusibu.
9). Data keluarga yang disosialisasi
keamanan makanan.
10). Data Perkembangan UKBM.
4. Pelaksanaan P4K : - Seluruh 4 pokja
- Pokja Pendataan & penandaan. - 3 Pokja (termasuk a)
- Pokja Transportasi - 2 Pokja (termasuk a)
- Pokja Pembiayaan (dasolin, tabulin) - 1 Pokja (a)
- Pokja Donor Darah. - Tidak Jalan
5. Presentase Pembinaan PHBS - ³ 70 % rumah tangga
- 40%-69% rumah
 tangga
- 20% - 39 % rumah
tangga
- 10% - 20% rumah
tangga
- < 10 % rumah tangga
6. % Rumah tangga memiliki akses - ³ 72 %
terhadap sanitasi dasar / jamban - 66 - 71 %
sehat. - 60 - 65 %
- <60 %
7. % Rumah tangga memiliki akses - ³ 72 %
terhadap sanitasi air minum layak / - 66 - 71 %
terlindung. - 60 - 65 %
- <60 %
8. % Rumah tangga yang sudah - ³ 75 %
mengelola (memilah) sampah rumah - 66 - 74 %
tangga dengan benar. - < 65 %
9. % Rumah tangga yang sudah - ³ 75 %
mengalirkan limbah cairnya ke - 66 - 74 %
saluran embuangan yang benar. - < 65 %
10. % Rumah tangga yang memenuhi - ³ 75 %
syarat kesehatan. - 66 - 74 %
- 60 - 65 %
- <60 %
11. % KK yang disurvey kadarzi. - KK yang di survey
70 % - 100 %
- KK yang di survey
40 - 69 %
- KK yang di survey
10 - 39 %
- KK yang di survey
<10 %
- Tidak Ada
12. % KK yang melaksanakan 5 - ³ 40 %
indikator kadarzi. - 26 % - 39 %.
- 10 % - 25 %
- <10
13. Presentase Angka Bebas Jentik -95%
(ABJ) - 80 % - 95 %
- <80 %
-Tidak ada kegiatan
PJB.
(Pemeriksaan Jentik
Berkala)

Yang Melaporkan
Keterangan :
1. Pratama : Nilai < 50
2. Madya : Nilai 50 - 69
3. Purnama : Nilai 70 - 89 PETUGAS PROMKES
4. Mandiri : Nilai 90 - 100

EKO LAKSIANI SST

NIP 19730821 200012 2001