CONTOH PENGISIAN :

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PU

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA TAHUN

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

DESA / KEL SIA

DESA/KEL
SIAGA TAHAPAN DESI/K
NO KRITERIA BELUM Pratama
AKTIF
A
(1) (2) (3) (4)
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

O. BELUM ADA

A. Ada, tetapi belum jalan V

B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan

C. Berjalan, setiap tribulan

D. Berjalan, setiap bulan

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

O. BELUM ADA

A. Ada, minimal 2 orang

B. Ada, 3 - 5 orang

C. Ada, 6 - 8 orang

D. Ada, 9 orang atau lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

0 TIDAK MUDAH

A. Ya

B. Ya

C. Ya

D. Ya

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

0. POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif V

B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif

C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif

D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
V

A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
B. (masyarakat & dunia usaha)
 Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
C. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
D. (masyarakat & dunia usaha)
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas V

B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas

C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua
D. ormas
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
-

A. Belum ada V

B. Ada, belum direalisasikan

C. Ada, sudah direalisasikan

D. Ada, sudah direalisasikan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada V

B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada

C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada

D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA BELUM AKTIF

Pembina Desa / Kelurah

Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
 TINGKAT DESA

EMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

NKES NO 1529 TAHUN 2010
OTA TAHUN

DESA / KEL SIAGA AKTIF

TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
Madya Purnama Mandiri
B C D
(5) (6) (7)

V
 BELUM AKTIF

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(.)

sa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
 DESA / KEL SIAGA AKTIF
DESA/KEL
SIAGA TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
NO KRITERIA BELUM Pratama Madya Purnama Mandiri
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

BELUM ADA

A. Ada, tetapi belum jalan

B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan V

C. Berjalan, setiap tribulan

D. Berjalan, setiap bulan

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

BELUM ADA

A. Ada, minimal 2 orang

B. Ada, 3 - 5 orang

C. Ada, 6 - 8 orang
V
D. Ada, 9 orang atau lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

TIDAK MUDAH

A. Ya

B. Ya
 C. Ya
V
D. Ya

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif V

B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif

C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif

D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain V

Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
B. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
C. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
D. (masyarakat & dunia usaha)
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas

B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas V
 C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua
D. ormas
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
-

A. Belum ada

B. Ada, belum direalisasikan V

C. Ada, sudah direalisasikan

D. Ada, sudah direalisasikan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada V

B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada

C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada

D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

 TINGKAT DESA

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA TAHUN

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

DESA / KEL SIAGA AKTIF

DESA/KEL SIAGA TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
NO KRITERIA BELUM AKTIF
Pratama Madya Purnama Mandiri
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

O. BELUM ADA

A. Ada, tetapi belum jalan

B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan

C. Berjalan, setiap tribulan

D. Berjalan, setiap bulan

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

O. BELUM ADA

A. Ada, minimal 2 orang

 B. Ada, 3 - 5 orang

C. Ada, 6 - 8 orang

D. Ada, 9 orang atau lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

0 TIDAK MUDAH

A. Ya

B. Ya

C. Ya

D. Ya

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

0. POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif

B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif

C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif

D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
 A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain

Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
B. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
C. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
D. (masyarakat & dunia usaha)

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas

B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas

C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas

Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari
D. dua ormas

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

-

A. Belum ada

B. Ada, belum direalisasikan

C. Ada, sudah direalisasikan

D. Ada, sudah direalisasikan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

 0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada

B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada

C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada

D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(.)

Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
DRAF D TINGKAT DESA
O
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA TAHUN

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

DESA / KEL SIAGA AKTIF

DESA/ KEL
ADA BUKTI ( Diisi SIAGA TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
NO KRITERIA atau tanda ( V ) ) BELUM P M P M
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug desa, melaksanakan Struktur Orgn, Renc Keg,
pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak perlu membentuk baru, dapat menggunakan Notulen,dll
forum yang sudah ada.
0 BELUM ADA

A. Ada, tetapi belum jalan

- Ada Struktur Organisasi & SK

B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan V

V
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas +

- Ada Rencana Kegiatan Tahunan -

- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku Notulen Rapat , +
daftar hadir )
C. Berjalan, setiap tribulan

- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas

 - Ada Rencana Kegiatan Tahunan

- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap triwulan ( Buku Notulen Rapat ,
daftar hadir )
D. Berjalan, setiap bulan

- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas

- Ada Rencana Kegiatan Tahunan

- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan ( Buku Notulen Rapat ,
daftar hadir )

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi tentang Desa Siaga , Buku absen kader
memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan masyarakat, berpartisipasi dalam
pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif di desa dan kelurahan Siaga.
0. BELUM ADA
BEL
UM
A. Ada, minimal 2 orang
AD
A
B. Ada, 3 - 5 orang

C. Ada, 6 - 8 orang

D. Ada, 9 orang atau lebih V

V

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan setiap hari Data sarana kesehatan &
bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di desa/kelurahan tersebut seperti Polindes, Ponkesdes, petugas kes
Pustu, Puskesmas atau sarana kesehatan lainnya (swasta : Dokter Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta, BP
0 TIDAK
Swasta, MUDAH
Rumah Sakit, dll)

A. Ya
 - Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit

B. Ya V
V
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit Polindes

C. Ya

- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit

D. Ya

- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM lainnya aktif serta dapat Data UKBM & kegiatan
melaksanakan : a) surveilans berbasis masyarakat ( meliputi pengamatan dan pemantuan keadaan kesehatan ibu pemberdayaan Masy dlm
dan anak ( P4K) , penyakit ( SBM ), pertumbuhan anak / gizi ( Kadarzi ) , lingkungan, dan perilaku ( PHBS ) ) b) Desa Siaga Aktif
UKBM lainnya : Posyandu Lansia, Polindes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM, TOGA,UKGMD,
penanggulangan bencana & kegawatdaruratan kesehatan serta penyehatan lingkungan (STBM) . Dana
Sehat,posmaldes, KPD ( Kelompok Perawatan Diri ) ( kusta ) , Pokmair( Kelompok Pemakai Air )/ HIPAM, Kelompok
Jumantik dll
0. POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif V

V
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy 2, Purn 1 ) +

- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan kedaruratan +

terkait diare )
B. Posyandu aktif & 2 UKBM lainnya aktif

- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya

- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan :

 - Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .

C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif

- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya

- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : .

- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .

D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif

- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya

- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : ..

- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam Anggaran Ady Jenis Keg yg dibiayai
Pembangunan Desa/Kelurahan yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau APBDesa serta dari masyarakat & Pem , Masy & dunia
dunia usaha yang peruntukannya bisa untuk Operasional Kegiatan di Posyandu balita, Posyandu lansia, Poskesdes usaha serta ady buku kas.
0. BELUM
atau UKBMADA DARI
lainnya PEMERINTAH
yang DESA/KELURAHAN
berada di wilayah Desa/Kelurahan tersebut.

A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,belum ada dari sumber lain

Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya

B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha) Pem & Masy
V
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya +

C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)

Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap tahunnya

 D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)

Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau lebih setiap tahunnya

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas ( PKK, Fatayat, Adanya daftar hadir Masy &
Muslimat , Aisyah dll) dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/ penggerakan masyarakat, pendanaan Ormas dalam Kegiatan
Pemberdy Masy : SMD,
Desa/Kelurahan Siaga Aktif. MMD, Penyuluhan,
0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT kegiatan Poskesdes,dll

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas V V

- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : .. SMD, MMD, keg PM

B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas

- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ..

- Satu Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas

- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ..

- Dua Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

 D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas

- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ..

- Tiga Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang melandasi dan mengatur Lihat dokumen, strktur
tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif . Organisasi, notulen
kegiatan serta
- pendanaannya

A. Belum ada

B. Ada, belum direalisasikan V

V
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif +

- Belum direalisasikan +

C. Ada, sudah direalisasikan

- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si Siaga Aktif

- Sudah direalisasikan

D. Ada, sudah direalisasikan

- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif

- Sudah direalisasikan
 8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh petugas, kader, Tokoh Adanya data PHBS &
Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat survey PHBS, penyuluhan di Posyandu atau data Penyuluhan PHBS
penyuluhan di Sarana kesehatan ( Puskesmas , dll ) kepada masyarakat ( rumah tangga, kader, anggota LSM, Tatanan Rumah Tangga
0. TIDAKOrmas,
anggota ADA PEMBINAAN
dll ) selama 1PHBS
tahun berjalan.

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada V

V
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah tangga yg ada 10%

B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada

- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah tangga yg ada

C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada

- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah tangga yg ada

D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga yg ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA AKTIF PRATAMA

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(.)
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
DRAF TINGKAT DESA
DO
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA TAHUN

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

DESA / KEL SIAGA AKTIF

DESA/ KEL
ADA BUKTI ( Diisi SIAGA TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
NO KRITERIA atau tanda ( V ) ) BELUM P M P M
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat yang berfungsi sebagai forum rembug desa, Struktur Orgn, Renc
melaksanakan pertemuan secara rutin, membahas segala permasalahan desa. Tidak perlu membentuk baru, Keg, Notulen,dll
dapat menggunakan forum yang sudah ada.

0 BELUM ADA

A. Ada, tetapi belum jalan

- Ada Struktur Organisasi & SK

B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan V

V
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas +

- Ada Rencana Kegiatan Tahunan -

- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku Notulen +
Rapat , daftar hadir )
C. Berjalan, setiap tribulan
 - Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas

- Ada Rencana Kegiatan Tahunan

- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap triwulan ( Buku Notulen
Rapat , daftar hadir )
D. Berjalan, setiap bulan

- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas

- Ada Rencana Kegiatan Tahunan

- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan ( Buku Notulen Rapat ,
daftar hadir )

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi tentang Desa Buku absen kader
Siaga , memiliki pengetahuan, kemauan dan kemampuan untuk menggerakkan masyarakat, berpartisipasi
dalam pemberdayaan masyarakat dan pembangunan partisipatif di desa dan kelurahan Siaga.

0. BELUM ADA
B
EL
A.
U Ada, minimal 2 orang
M
A
B. Ada, 3 - 5 orang
D
A
C. Ada, 6 - 8 orang

D. Ada, 9 orang atau lebih V

V

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

 Adalah penduduknya mudah mendapatkan pelayanan kesehatan dasar yang memberikan pelayanan setiap Data sarana kesehatan
hari bisa melalui Poskesdes atau sarana kesehatan yang ada di desa/kelurahan tersebut seperti Polindes, & petugas kes
Ponkesdes, Pustu, Puskesmas atau sarana kesehatan lainnya (swasta : Dokter Praktek Swasta, Bidan Praktek
Swasta, BP Swasta, Rumah Sakit, dll)

0 TIDAK MUDAH

A. Ya

- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit

B. Ya V
V
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit Polindes

C. Ya

- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 2 unit atau lebih

D. Ya

- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit atau lebih

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat mengembangkan Posyandu & UKBM lainnya aktif serta Data UKBM & kegiatan
dapat melaksanakan : a) surveilans berbasis masyarakat ( meliputi pengamatan dan pemantuan keadaan pemberdayaan Masy
kesehatan ibu dan anak ( P4K) , penyakit ( SBM ), pertumbuhan anak / gizi ( Kadarzi ) , lingkungan, dan dlm Desa Siaga Aktif
perilaku ( PHBS ) ) b) penanggulangan bencana & kegawatdaruratan kesehatan serta penyehatan lingkungan
(STBM) .

UKBM lainnya : Posyandu Lansia, Polindes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM, TOGA,UKGMD, Dana Sehat, dll
 0. POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif V

V
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy 2, Purn 1 ) +

- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan +

kedaruratan terkait diare )
B. Posyandu aktif & 2 UKBM lainnya aktif

- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya

- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan :

- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .

C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif

- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya

- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : .

- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .

D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif

- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya

- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : ..

- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : .

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

 Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam Anggaran Ady Jenis Keg yg
Pembangunan Desa/Kelurahan yang berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau APBDesa serta dari dibiayai Pem , Masy &
masyarakat & dunia usaha yang peruntukannya bisa untuk Operasional Posyandu balita, Posyandu lansia, dunia usaha serta ady
Poskesdes atau UKBM lainnya yang berada di wilayah Desa/Kelurahan tersebut. buku kas.

0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain

Sudah ada dana untuk 1 kegiatan setiap tahunnya

B. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain ( masy. / dunia usaha) Pem & Masy
V
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan atau lebih setiap tahunnya +

C. Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)

Sudah ada dana untuk 1 kegiatan atau lebih setiap tahunnya

D. Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masy. & dunia usaha)

Sudah ada dana untuk 2 kegiatan atau lebih setiap tahunnya

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas ( PKK, Fatayat, Adanya daftar hadir Masy
Muslimat , Aisyah dll) dalam dukungan kegiatan, mobilisasi massa/ penggerakan masyarakat, pendanaan & Ormas dalam Kegiatan
Pemberdy Masy : SMD,
Desa/Kelurahan Siaga Aktif. MMD, Penyuluhan,
kegiatan Poskesdes,dll

0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas V V
 - Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : .. SMD, MMD, keg PM

B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas

- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ..

- Satu Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas

- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ..

- Dua Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas

- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ..

- Tiga Ormas, sebutkan kegiatannya : sebutkan .

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

 Adalah adanya peraturan di tingkat Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota yang melandasi dan Lihat dokumen, strktur
mengatur tentang pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif . Organisasi, notulen
kegiatan serta
pendanaannya

A. Belum ada

B. Ada, belum direalisasikan V

V
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif +

- Belum direalisasikan +

C. Ada, sudah direalisasikan

- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si Siaga Aktif

- Sudah direalisasikan

D. Ada, sudah direalisasikan

- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga Aktif

- Sudah direalisasikan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh petugas, kader, Adanya data PHBS &
Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Muslimat, Fatayat ), dll baik saat survey PHBS, penyuluhan di data Penyuluhan PHBS
Posyandu atau penyuluhan di Sarana kesehatan ( Puskesmas , dll ) kepada masyarakat ( rumah tangga, kader, Tatanan Rumah Tangga
anggota LSM, anggota Ormas, dll ) selama 1 tahun berjalan.

0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada V

V
 - Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS Tatanan rumah tangga < 20 % rumah tangga yg ada 10%

B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada

- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 20-39 % rumah tangga yg ada

C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga yang ada

- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga 40 - 69 % rumah tangga yg ada

D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan rumah tangga > 70 % rumah tangga yg ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA AKTIF PRATAMA

Pembina Desa / Kelurahan Siaga

(.)
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
CONTOH REKAPITULASI

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010

DI PUSKESMAS .. KECAMATAN

DI KAB/KOTA TAHUN

KONDISI DESI / KELSI

NO KRITERIA
Desa . Desa .

1 2 3 4

1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

BELUM ADA

A. Ada, tetapi belum jalan A

B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan B

C. Berjalan, setiap tribulan

D. Berjalan, setiap bulan

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

BELUM ADA

A. Ada, minimal 2 orang

B. Ada, 3 - 5 orang

C. Ada, 6 - 8 orang C C
 D. Ada, 9 orang atau lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

TIDAK MUDAH

A. Ya

B. Ya

C. Ya C C

D. Ya

4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif A

B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif B

C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif

D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN 0

A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain A

Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
B. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
C. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
D. (masyarakat & dunia usaha)

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas A A
 B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas

C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas

Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua
D. ormas

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

-

A. Belum ada A

B. Ada, belum direalisasikan B

C. Ada, sudah direalisasikan

D. Ada, sudah direalisasikan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada A A

B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada

C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada

D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA 0 A

JUMLAH DESA SIAGA

BELUM AKTIF 1

DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF : 1

PRATAMA 1

MADYA
 PURNAMA

MANDIRI

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurahan Siaga

0 : Belum Aktif di Tingkat Puskesmas

A : Aktif Pratama

B : Aktif Madya

C : Aktif Purnama (.)

D : Aktif Mandiri
 TINGKAT PUSKESMAS

AN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

% CAPAIAN
KONDISI DESI / KELSI JUMLAH
CAPAIAN
DESA SE
Desa . Desa . PUSKESMAS

5 6 7 8

1 25%

B 2 50%

C 1 25%

C C
4 100%
 2 50%

D D 2 50%

1 25%

B 2 50%

C 1 25%

1 25%

1 25%

B B 2 50%

2 50%
B B 2 50%

1 25%
B B
3 75%

A
3 75%

B 1 25%

A B

4
1 25%

1 1 3

1 2 50%

1 1 25%
 0 0%

0 0%

bina Desa / Kelurahan Siaga

di Tingkat Puskesmas

.)
CONTOH REKAPITULASI

FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KR

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA TAHUN

JUMLAH CAPAIAN KONDISI DESI/KELSI D

NO KRITERIA
Pusk Pusk
( HSL PINDAHAN DARI KOLOM 7 SHEET R
1 2 3 4
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

BELUM ADA

A. Ada, tetapi belum jalan

1 1
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan
2 2
C. Berjalan, setiap tribulan
1 1
D. Berjalan, setiap bulan

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

BELUM ADA

A. Ada, minimal 2 orang

B. Ada, 3 - 5 orang

C. Ada, 6 - 8 orang
4 4
D. Ada, 9 orang atau lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

TIDAK MUDAH

A. Ya

B. Ya
 C. Ya
2 2
D. Ya
2 2
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif

POSYANDU BELUM AKTIF

A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif

1 1
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif
2 2
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif
1 1
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif

5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :

BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

1 1
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain
1 1
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain
B. (masyarakat & dunia usaha) 2 2
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
C. (masyarakat & dunia usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain
D. (masyarakat & dunia usaha)

6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan

BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT

A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
2 2
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
2 2
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas

Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua
D. ormas

7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota

-
 A. Belum ada
1 1
B. Ada, belum direalisasikan
3 3
C. Ada, sudah direalisasikan

D. Ada, sudah direalisasikan

8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga

TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS

A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada

3 3
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada
1 1
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada

D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada

KONDISI DESA/KEL SIAGA

JUMLAH DESA SIAGA 4 4
BELUM AKTIF 1 1
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF : 3 3
PRATAMA 2 2
MADYA 1 1
PURNAMA 0 0
MANDIRI 0 0

KONDISI DESA SIAGA : Pembina Desa / Kelurahan Siaga

0 : Belum Aktif di Tingkat Kab/Kota
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama (.)
D : Aktif Mandiri
 TINGKAT KAB/KOTA

AHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

010

IAN KONDISI DESI/KELSI DI PUSKESMAS % CAPAIAN

JUMLAH CAPAIAN
PUSK SE KAB/KOTA
Pusk Pusk
AN DARI KOLOM 7 SHEET REKAP PUSK )
5 6 3 4

6 38%
2 2
6 38%
1 1
4 25%
1 1

4 25%
2 2
12 75%
2 2
 8 50%
2 2
8 50%
2 2

4 25%
1 1
8 50%
2 2
4 25%
1 1

2 13%

6 38%
2 2
8 50%
2 2

8 50%
2 2
8 50%
2 2
 5 31%
2 1
11 69%
2 3

14 88%
4 4
2 13%
0 0

4 4 16
0 0 2 13%
4 4 14 88%
4 4 12 75%
0 0 2 13%
0 0 0 0%
0 0 0 0%

sa / Kelurahan Siaga
gkat Kab/Kota

.)