FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010

DI PUSKESMAS WONOKASIAN KECAMATAN WONOAYU
DI KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2023

NO KRITERIA
PLOSO SAWO BECIRO PLAOSAN WONOKASIAN MOJO LAMBNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan B B B B B B
C. Berjalan, setiap tribulan C
D. Berjalan, setiap bulan
2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan
BELUM ADA
A. Ada, minimal 2 orang
B. Ada, 3 - 5 orang
C. Ada, 6 - 8 orang C C C C
D. Ada, 9 orang atau lebih D D D
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya C C C C C C
D. Ya D
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif
POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif
B. Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya aktif
C. Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya aktif C C C C C
D. Posyandu aktif, 4 UKBM lainnya aktif D D
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan, blm ada dari sumber lain
Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kel dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia B B B B B
B.
usaha)
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia
C.
usaha)
C C
Sudah ada dari pemerintah Desa/Kel dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia
D.
usaha)
6 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas B B B
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas C C C
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas D
7 Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan B B B B
C. Ada, sudah direalisasikan C C C
D. Ada, sudah direalisasikan
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga yang ada B B
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 rumah tangga yang ada C C C
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga yang ada
D D
KONDISI DESA/KEL SIAGA B B C B B B B
JUMLAH DESA SIAGA
BELUM AKTIF
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF :
PRATAMA
MADYA 1 1 1 1 1 1
PURNAMA 1
MANDIRI

KONDISI DESA SIAGA :

0 : Belum Aktif
A : Aktif Pratama
B : Aktif Madya
C : Aktif Purnama
D : Aktif Mandiri
AT)

JUMLAH CAPAIAN
DESA SE % CAPAIAN
SUMBER PUSKESMAS
10 11 12

D
C
8
0

0 0.0%
6 75.0%
1 2 25.0%
0 #DIV/0!