PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS CIMANGGU II
JL. RAYA PANIMBANG – CIMANGGU TELP. ( 0280 ) 6261378
E-mail : pkmcmg2@gmail.com Kode Pos : 53256

FORMAT PERHITUNGAN TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA SIAGA AKTIF
TAHUN 2022

DESA : MANDALA

NO KRITERIA/VARIABEL SCORE NILAI

1 Forum Kesehatan Desa (FKD) :
a. Ada, tapi belum didukung Surat Keputusan dan atau 1
SK tidak sesuai
b. Ada, sudah didukung Surat Keputusan dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, 3
ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD
d. Ada, sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, 4
ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD, ada
tindak lanjut dan evaluasi hasil SMD/MMD serta
didukung dokumentasi.
2 Rapat yang dilaksanakan FKD :
a. Setahun 1 kali 1
b. Setahun 2 kali 2
c. Setahun 4 kali 3
d. Setahun 8 kali atau lebih 4
3 KPM/Kader Kesehatan :
a. Sudah ada minimal 2 orang 1
b. Sudah ada 3-5 orang 2
c. Sudah ada 6-8 orang 3
d. Sudah ada 9 orang atau lebih 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), jaringan dan
jejaring) :
a. <25% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan 1
dan jejaring setiap hari
b. 26%-50% penduduk mudah mengakses FKTP, 2
jaringan dan jejaring setiap hari
3
c. 51%-75% penduduk mudah mengakses FKTP,
jaringan dan jejaring setiap hari
4
d. >75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan
dan jejaring setiap hari
5 Posyandu dan UKBM lainnya aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif 1
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif 2
c. Posyandu dan 3 (dua) UKBM lainnya aktif 3
d. Posyandu dan 4 (dua) UKBM lainnya aktif 4
6 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di desa
a. Sudah ada dana dari pemerintah desa tetapi belum 1
ada sumber dana lainnya
b. Sudah ada dana dari pemerintah desa serta 1 (satu) 2
sumber dana lainnya
c. Sudah ada dana dari pemerintah desa serta 2 (dua) 3
sumber dana lainnya
d. Sudah ada dana dari pemerintah desa serta 3 (tiga) 4
sumber dana lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) 2
ormas
c. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) 3
ormas
d. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 3 (tiga) 4
ormas
8 Kebijakan Desa di bidang kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan 4
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. Pencapaian Rumah Tangga Sehat <25% 1
b. Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25%-50% 2
c. Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51%-70% 3
d. Pencapaian Rumah Tangga Sehat >70% 4
JUMLAH NILAI

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NILAI : 9-13 NILAI : 14-23 NILAI : 24-31 NILAI : 32-36