LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Up. Kabid P2P Dinkes Provinsi Riau
Tangg : …….. Januari 2021
al
Perihal : Perjalanan Dinas Dalam Daerah T.A 2021

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Laporan Perjalanan Dinas Luar Daerah sehubungan penugasan kami sebagai
berikut :

I. Dasar
Surat Perintah Tugas Nomor : …….SPT/I/2021, Tanggal …….. Januari 2021

II. Maksud dan Tujuan

Kegiatan Investigasi Kontak / Contact Tracing (Pelacakan Kasus melalui Investigasi Kontak dan Evaluasi
Pelaksanaan

III. Tempat dan Waktu

Desa Talang Perigi Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan Rakit Kulim,
Tanggal 18 - 19 Februari 2021.

Kesimpulan dan Saran

Kesimpulan

Keterangan Januari

1. Jumlah Indeks
Kasus/Lokus
2. Jumlah Suspect Hasil IK

3. Jumlah Memenuhi
Syarat Rujukan
4. Total dirujuk (< 5 thn /
> 5 thn)
5. Jumlah yang diperiksa

6. Jumlah Kontak yang

sakit TBC
7. Jumlah Penerima TPT

Saran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Demikian yang dapat kami sampaikan kepada Ibu untuk dimaklumi dan atas perhatian serta petunjuk bapak selanjutnya kami
ucapkan terima kasih.

Yang Melakukan Perjalanan Dinas (tanda tangan)

1 Ardenella
Hariko, SST, M. : _____________________
Kes _____________
NIP. 19830407
200604 2 007
2 Ismayanti, SST
NIP. - : _____________________
_____________