SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM KIA/KB

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan pelaksanaan senam hami / frekuensi pelaksanaan ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
2. Apakah anda puas dengan metode pengajaran dalam kelas ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
3. Apakah anda puas dengan tempat dan fasilitas dalam kelas ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
4. Apakah anda puas dengan kunjungan bidan untuk KB saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
5. Apakah anda puas atas kunjungan kami/bidan untuk pelacakan kematian ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM PERKESMAS

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan kegiatan pelayanan kesehatan dengan kunjungan rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
2. Apakah anda puas dengan pelayanan di rumah pada klien-klien dengan penyakit
Kanker ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM PROMKES

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan pelaksanaan survey PHBS ?

a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
2. BApakah anda puas dengan adanya survey Mawas Diri ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
3. Menurut anda apakah musyawarah masyarakat desa cukup efektif dalam
menyelesaikan masalah kesehatan dari wilayah anda ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
4. Menurut anda apakah kegiatan penyuluhan yang dilakukan di posyandu, sekolah, atau
kegiatan lainnya bermanfaat untuk anda ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM KESLING

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan pengawasan dan pembinaan pada sarana air bersih ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
2. Apakah anda puas dengan pengawasan dan pembinaan pada sarana air minum (depot
air minum isi ulang) ?
a. Ya
b. Tidak

Alasan :..
3. Apakah anda puas dengan pengawasan dan pembinaan pada pemukiman/perumahan ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
4. Apakah anda puas dengan konseling di klinik sanitasi ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
5. Apakah anda puas dengan pengawasan dan pembinaan pada tempat tempat umum ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
6. Apakah anda puas dengan pemberantasan vector (lalat dan nyamuk) ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM GIZI

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1.

2.

3.

4.

5.

Apakah anda puas dengan kegiatan kelas ibu pintar balita sehat ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
Apakah anda setuju dengan adanya survey KADARZI ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
Apakah anda puas dengan konseling ASI di Puskesmas Balongsari ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
Apakah anda puas dengan konseling GIZI di Puskesmas Balongsari ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
Apakah anda puas dengan menu yang disajikan untuk pasien di bersalin di
Puskesmas Balongsari ?

a. Ya
b. Tidak
Alasan :..

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM BATRA

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan pelayanan poli Batra di Pusdkesmas Balongsari ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
2. Apakah anda puas dengan pembinaan yang dilakukan oleh petugas Batra di RW
binaan ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
3. Apakah penanaman TOGA di RW binaan sudah cukup bermanfaat masyarakat
sekitar ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
4. Apakah pelayanan medik herbal yang hanya memberi contoh tanaman dan
memberitahu aturan pakainya cukup baik dan mudah dipahami oleh masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
5. Apakah Batra cukup memfasilitasi di RW binaan untuk pengembangan TOGA ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM PROLANIS, POSBINDU,

POSYANDU LANSIA
Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan kegiatan Prolanis di Puskesmas Balongsari ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
2. Apakah anda puas dengan kegiatan Posbindu ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
3. Apakah anda puas dengan kegiatan Posyandu Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM POSYANDU REMAJA DAN UKS

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan pemeriksaan berkala di sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :.
2. Apakah anda puas dengan screening kesehatan di sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
3. Apakah anda puas dengan kegiatan imunisasi BIAS di sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :.
4. Apakah anda puas dengan kegiatan penyuluhan di Posyandu Remaja ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :.
5. Apakah anda puas dengan kegiatan pemeriksaan Hb di Posyandu Remaja ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
6. Apakah anda puas dengan kegiatan pembinaan Posyandu Remaja (FGD) ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
7. Apakah anda puas dengan kegiatan screening katarak ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
8. Apakah anda puas dengan pemeriksaan visus ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :.

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PROGAM TB

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin :
1. Apakah anda puas dengan penyuluhan TB ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :.
2. Apakah anda puas dengan penyuluhan Kusta ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
3. Apakah anda puas dengan penyuluhan Diare ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
4. Apakah anda puas dengan penyuluhan tentang Paru (Pneumonia) ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :..
5. Apakah anda puas dengan kunjungan rumah petugas Puskesmas ?
a. Ya

b. Tidak
Alasan :..