KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat.
Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan
masalah kesehatan dimasyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya,
Terima kasih atas kesediaan saudara untuk mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang dilakukan oleh
petugas Ngambon Kecamatan Ngambon.

Petugas Survey Responden

( ) ( )

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal Wawancara

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : …………………………………………………………………………………………….
2. Umur : …………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : …………………………………………………………………………………………….
5. Pendidikan : …………………………………………………………………………………………….
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
7. Anggota Keluarga
No Nama Status dalam keluarga L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ………………………………………………………….…………………….

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya ……………………… 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………………………..…………
2. Apakah anggota keluarga paham cara mengkonsumsi obat?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………………………………………
3. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Ponkesdes) yang
ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ……………………………………………………………..
b. 1-5 km d. lebih dari 10 km, ke …………………………………………………….
4. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Angkutan pribadi (motor/mobil)
c. Angkutan umum
 5. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS/KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Angsuransi swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no. 2
b. Tidak, lanjut ke no. 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Rumah sakit c. Dukun
b. Bidan d. Sendiri / keluarga

KHUSUS Pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………………………………………
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan ………………………………………………………………………………………………...
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebab …………………………………………… 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebab …………………………………………… 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebab …………………………………………… 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebab …………………………………………… 2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur?
(tahun 2017-2022)
a. Ya b. Tidak
8. Bagi anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi <10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai
balita)
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS)
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan : …………………………………………………………………….....
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia 0 – 6 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan berapa usia
pernikahan?
a. Ya, sebutkan: …………………………………… Alasan: ………………………………………………...
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
 15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang (memenuhi 4 menu
bintang : makanan pokok, lauk-pauk, kacang-kacangan, sayur dan buah)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………...
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair >3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ………………………………….…………….. Umur …………..thn
b. Tidak
3. Hipertensi
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………….……………….. Umur …………..thn
b. Tidak
5. TBC (flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur ……….…..thn
b. Tidak
8. Campak (Gabaken)
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut disertai warna kuning pada mata, kencing seperti teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
10. Varicela (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala : banyak minum,cepat lapar, serta kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………………………………………….. Umur …………..thn
b. Tidak
13. Apakah anda tahu tentang penyakit Covid-19?
a. Ya b. Tidak
 14. Apakah ada keluarga anda yang terkena Covid-19?
a. Ya, sudah berapa lama …….………………………………………………………………………..
b. Tidak
15. Apakah keluarga anda sudah divaksin covid-19?
a. Ya
b. Tidak, alasan ….…………………………………………………………………………………….

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?
Luas …..........................m
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat: kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter,
ketersediaan air bersih, gulu banyak (jamban leher angsa) dan memiliki septic tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana,alasan ……………………………………………………………………………..…….....
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur c. Sungai
b. PDAM d. Lain……………………………………………………………....……....
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………………………………...…….
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Ada, di dalam rumah
b. Ada, di luar rumah
c. Tidak ada, alasan ……………………………………………………………………………………...…….
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi
a. Tanah c. Ubin/keramik
b. Semen d. Lainnya, sebutkan ………………………………………………...…….
8. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………………………………...…….
9. Pembuangan sampah rumah tangga
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan .............................................................................................................................…….
10. Pembuangan sampah pekarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan ………………………………………………………………………………....……...
11. Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ....................................................................…….
12. Jendela
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada, alasan……………………………………………………………………………………....…….
13. Ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi…………………………………………………...…….
14. Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah
 c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………………………………...…….
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya b. Tidak, alasannya………………………………………………......…….
16. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur,alasan ……………………………………………………………………….....……...
17. Atap rumah
a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)
a. Asbes c. Anyaman bambu
b. Triplex d. Tanpa Langit langit
19. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang,alasan .............................................................................................................. ...…….
20. Jenis hewan ternak
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan …………………………………………………………………………………......…….
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K (betadin,
remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan…………………………………………………………………………………………
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari.
a. Ya b. Tidak
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, dll
a. Ya b. Tidak pernah

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) min 1 minggu sekali?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
6. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya (organic, anorganik, sampah lainnya)
a. Ya, sudah b. Belum

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya b. Tidak, alasan …………………………………………………...
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Bojonegoro, alat transportasi apakah yang
biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya………………………………………………………….

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani
c. Lainnya……………………………………………………………………………………………….
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex
bebas?
a. Pernah b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya………………………………………………………………………………………….........
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topic …………………………………………… b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, setiap kapan pertemuannya…………………. ……... b. Tidak
 I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes Mellitus
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala……………………………………………………………………………………………………………

J. PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

Apakah anda memerlukan pelayanan puskesmas yang ada dibawah ini:
1. Pelayanan Umum : a. Ya b. Tidak
2. Pelayanan Gigi Dan Mulut : a. Ya b. Tidak
3. Pelayanan KIA / KB : a. Ya b. Tidak
4. Pelayananan Gawat darurat : a. Ya b. Tidak
5. Pelayanan Gizi : a. Ya b. Tidak
6. Pelayananan MTBS : a. Ya b. Tidak
7. Pelayanan TB Paru : a. Ya b. Tidak
8. Pelayanan Penderita Kusta : a. Ya b. Tidak
9. Pelayanan Penderita HIV : a. Ya b. Tidak
10. Pelayanan Persalinan : a. Ya b. Tidak
11. Pelayanan Rawat Inap : a. Ya b. Tidak
12. Pelayanan Kefarmasian : a. Ya b. Tidak
13. Pelayanan Laboratorium : a. Ya b. Tidak
14. Pelayanan Imunisasi : a. Ya b. Tidak
15. Pelayanan Klinik Sanitasi : a. Ya b. Tidak
16. Pelayanan Lansia : a. Ya b. Tidak

Harapan atau saran dari saudara untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas Ngambon :

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Terimakasih atas partisipasi anda dalam upaya peningkatan kinerja program kami. Semua kritik, saran / masukan
akan kami usahakan upaya tindak lanjut perbaikannya.

KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI