KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

DA
BA

K
TI A
DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN
HUS

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA

1. Nama KK : …………………………………………………………………….
2. Jumlah Anggota KK : …………………………………………………………………….
3. Banjar/Desa : …………………………………………………………………….
4. Kecamatan : …………………………………………………………………….

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke tempat fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ……………………………..
b. 1-5 km d. > 10 km, ke …………………………….

2. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil / motor)
c. Angkutan umum

3. Apakah keluarga Anda adalah peserta :

a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak, lanjut ke no. 5

2. Apakah selama hamil Ibu sudah mendapat Tablet Tambah Darah ?

a. Sudah, ……kali
b. Belum

3. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?

a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

4. Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 5 – 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir
4. Apakah ada bayi (0-11 bulan) di keluarga ini?
a. Ya
b. Tidak, lanjut ke no.12

5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………..

6. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

a. Ya, sebutkan : …………………………………………………………………………..
b. Tidak

7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : …………………………………… 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ………………...…………………. 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : …………………………………… 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1.Ya, penyebabnya : …………………………………… 2. Tidak

8. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, < 2500
gram) cukup umur ? (tahun 2016 – 2017)
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah bayi Anda memperoleh imunisasi lengkap ? (Lihat Buku KIA)

Bagi keluarga yang mempunyai bayi < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………..

10. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
(Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0 – 6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

11. Apakah ada balita (12-60 bulan) di keluarga ini ?

a. Ya
b. Tidak, lanjut no. 18

12. Apakah balita Anda memperoleh Imunisasi Lengkap ? (Lihat Buku KIA)
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………..

13. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali dalam setahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita) ?
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah balita Anda ada yang mengalami penyimpangan pertumbuhan dan
perkembangan ?
c. Ya
d. Tidak

15. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang / BGM / Buruk ?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa tindakan yang anda lakukan : ………………………………………………….
b. Tidak

16. Apakah anak Anda mendapat vitamin A di posyandu pada bulan Februari dan Agustus ?
(Bagi keluarga yang memiliki anak usia 6 – 60 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...
 17. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………

18. Apakah keluarga Anda terbiasa makan 3 kali sehari ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………

19. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………..

20. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………..

21. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium ?

a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

22. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi ? Berapa usia Anda
saat menikah ? Dan berapa usia pernikahan ?
a. Ya, sebutkan : ………………………… alasan : ………………………………………
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

C. P2M DAN SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, Nama :………………..……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

2. Diare
a. Ya, Berapa lama : ……….hari/minggu/bulan/tahun. Umur : ………tahun
b. Tidak

3. Hipertensi (Darah Tinggi)

Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, Nama :………………..……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, Nama :………………...……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

5. TBC (Flek Paru)

Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, Nama :………………..……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

6. Kusta
Gejala : Ada bercak mati rasa di badan
a. Ya, Nama :………………...……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

7. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, Nama :……………….……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak
 8. Gatal-gatal
a. Ya, Nama :……………….……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

9. Campak (Gabagen)
a. Ya, Nama :……………….……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

10. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti the
a. Ya, Nama :……………….……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

11. Varicella (Cacar Air)

a. Ya, Nama :……………….……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

12. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)

Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi > 120 mg/dl
a. Ya, Nama :……………….……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

13. Pneumoni (Balita)

Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, Nama :……………….……………………………………..Umur : ………tahun
b. Tidak

14. Katarak
a. Ya, Nama : …………………………………………………… Umur : ……..tahun
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN (KESLING)

1. Apakah tersedia Jamban keluarga ?
a. Ada sarana, memenuhi syarat (kloset, plengsengan, leher angsa)
b.Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan : ……………………………………………………………….

2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

a. Sumur Gali Tertutup / PDAM / Sumur Pompa / mata air terlindung
b.Lainnya, sebutkan : (contoh : sumur bor terbuka, dst………………………………….)

3. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan : ……………………………………………………………………...

4. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan / sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL
e. Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….

5. Pembuangan sampah rumah tangga :

a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan : …………………………………………………………………

6. Pembuangan air limbah dapur :

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air / SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan : …………………………...
 7. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada, alasan : ……………………………………………………………………

8. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi, alasan : ………………………...

9. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester / semen / ubin / keramik pada sebagian ruang
c. Plester / semen / ubin / keramik pada seluruh ruang

10. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah ?

a. Ya
b. Tidak

11. Ruang tidur :

a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan : …………………………………………………………

12. Atap rumah :

a. Seng/ genteng
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa

13. Langit-langit rumah (mayoritas ruangan) :

a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit

14. Kandang ternak :

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan : …………………………………………………………

15. Jenis hewan ternak :

a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : kambing, sapi, kuda, kerbau, babi
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA (PROMKES)

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun di air mengalir ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

3. Apakah anggota keluarga Andaterbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba ?

a. Ya
b. Tidak
 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

7. Apakah keluarga Anda biasa Buang Air Besar (BAB) di jamban ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

8. Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

9. Apakah keluarga Anda biasa makan sayur dan buah (3 porsi sayur dan 2 porsi buah atau
sebaliknya) setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

10. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

11. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktivitas fisik / olahraga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

12. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya (organic, anorganik,
sampah lainnya) ?
a. Ya, sudah
b. Belum

13. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga, seperti : jahe, kunyit, kencur, dll)
atau P3K (betadine, reason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) ?
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………...

14. Apakah Anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / kesehatan tubuh sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

15. Apakah Anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu,
masuk angin, batuk, dll ?
a. Ya
b. Tidak pernah

F. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah ada Lansia di keluarga ini?
a. Ya
b. Tidak, lanjut ke pertanyaan jiwa

2. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat Anda ?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah Lansia memanfaatkan Posyandu Lansia ?

a. Ya
 b. Tidak

4. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)

5. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan

Gejala………………………………………………………………………………………...

G. KESEHATAN JIWA
6. Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnosis menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)?
a. Ya
b. Tidak (Selesai)

7. Apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?

a. Ya
b. Tidak