KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

DATA KELUARGA

1. Nama KK : …………………………………………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : …………………………………………………………………………………………..
5. Pendidikan : …………………………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN.

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Puskesmas
b. Dokter praktik
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, Sebutkan………………………………………………………
2. Apakah Keluarga anda adalah Peserta JKN/BPJS
a. Ya
b. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/Keluarga

KHUSUS pertanyaan No.4-13 berlaku untuk 5 Tahun terakhir

4. Untuk ibu hamil dengan usia kehamilan 9 bln, apakah ibu sudah memeriksakan kehamilannya
selama 4 kali ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
5. Apakah dikeluarga anda mempunyai Bayi/balita
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika tidak kenapa.........................................................
7. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali pertahun) di posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)
a.Ya
b.Tidak
 8. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang (kurus,sangat kurus) ?
Lihat dalam KMS
a. Ya, apa yg sudah saudara lakukan.........................
b. Tidak
9. Apakah bayi Anda diberi ASI Ekslusif (selama 6 bulan hanya diberikan ASI saja)?
Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ?
1. Apakah saudra tahu tentang diare
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saudra tahu tentang Diare
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudra tahu tentang Hipertensi (Darah Tinggi)
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudra tahu tentang Demam berdarah ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudra tahu tentang penyakit TBC/ KP (Infeksi paru-paru) ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah saudra tahu tentang Deman Tifus
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah saudra tahu tentang penyebab penyakit Gatal-gatal/ kudisan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudra tahu tentang Campak (Tampek) ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudra tahu tentang Diabetes Melitus (penyakit Gula)
a. Ya
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Sumber air bersih (Tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau), mengambil dari mana :
(Jawaban bisa lebih dari satu).
a. Sumur
b. Mata air/perpipaan
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan…………………………………….
2. Pembuangan sampah rumah tangga;
a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan………………………………………………
3. Pembuangan Limbah cair Rumah Tangga:
a. Ada
b. Tidak
 4. Apakah rumah saudara tersedia Jendela /ventilasi
a. Ada
b. Tidak ada
5. Lantai Rumah saudara terbuat dari apa ?
a. Tanah
b. Semen
c. Keramik
d. Papan/bilik
6. Atap Rumah:
a. Seng
b. Genting
c. Asbes
7. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)
a. Asbes
b. Triplek
c. Anyaman Bambu
d. Tanpa langit-langit
8. Apakah saudara memiliki Kandang ternak, bila ya :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
9. Apakah keluarga mempunyai Jamban ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jarak saptitank dengan sumber air bersih ?
a. Kurang dari dari 10 m
b. Lebih dari 10 m
11. Apakah saudara melakukan cuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya
b. b. Tidak (Jika tidak lanjut ke pertanyaan 3)
2. Apakah keluarga merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anggota Keluarga anda melakukan PSN (Pembrantasan Sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………………………………………….
4. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat seperti : Jahe,Kunyit,Kencur,dll) atau P3K
(bethadine,remason,minyak kayu putih,obat gosok,dll)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang 3 jenis
c. Tidak, alasan ………………………………………………………..
5. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak ada
6. Apakah sampah yang anda buang dipisahkan sesuai jenisnya, organic (daun, sisa makanan, nasi)
an organic (plastik, botol aqua dll)
a. Ya sudah
b. Belum
 7. Apakah keluarga anda terbiasa makan buah dan sayur/lalaban setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………
8. Apakah keluarga rutin memeriksakan kesehatan di pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………………

F. PTM (Penyakit Tidak Menular) & Lansia

1. Apakah saudara mengetahui jenis-jenis penyakit tidak menular ?

a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat saudara, masyarakat memerlukan informasi tentang penyakit tidak menular ?
a. Ya
b. B. Tidak
3. Menurut saudara perlukah dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit tidak menular ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara tahu di desa saudara ada pelayanan POSBINDU (Pos pembinaan terpadu) PTM
(Penyakit tidak menular)?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut saudara pelayanan POSBINDU (Pos pembinaan terpadu) PTM (Penyakit tidak
menular) itu penting dan bermanfaat ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut anda pelayanan POSBINDU PTM itu penting dan bermanfaat ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah saudara/keluarga selalu datang ke POSBINDU (Pos pembinaan terpadu) PTM (Penyakit
tidak menular) ?
a. Ya
b. Tidak