LAPORAN MONITORING PELAKSANAAN POPM CACINGAN

Nama Pelaksana :
NIP :
Tujuan :
Tanggal :

CHEKLIST PELAKSANAAN POPM CACINGAN TINGKAT PUSKESMAS

A. PERSIAPAN POPM
1. Sosial Mobilisasi
a. Apakah puskesmas telah melakukan sosialisasi tentang pelaksanaan POPM Ya Tdk
dengan seluruh SD / Ponpes/ SDLB/ Sederajat ?
b. Apakah Puskesmas telah melakukan sosialisasi pelaksanaa POPM dengan Ya Tdk
kader Posyandu
c. Apakah puskesmas telah mempunyai media sosialisasi POPM ? Ya Tdk
d. Apakah petugas mengerti tentang jadwal pelaksanaan POPM ? Ya Tdk

2. Koordinasi pelaksanaan POPM Cacingan Lintas Sektor

a. Apakah sudah dilakukan koordinasi dengan lintas sektor terkait seperti UPT Ya Tdk
Diknas ?
b. Apakah sudah dilakukan pertemuan koordinasi tentang persiapan pelaksanaan Ya Tdk
POPM Cacingan dengan pihak SD ?
c. Apakah seluruh SD/MI/SDLB/Ponpes sudah terdaftar sebagai sasaran POMP Ya Tdk
Cacingan ?
d. Apakah ada orang tua yang menolak atau tidak mendukung pelaksanaan Ya Tdk
POPM cacingan ?
3. Koordinasi POPM cacingan di tingkat sekolah
a. Apakah guru sudah mempunyai jumlah sasaran POPM Cacingan per kelas Ya Tdk
sesuai form
b. Apakah sekolah sudah mengkoordinir persiapan POPM Cacingan dengan Ya Tdk
guru UKS ?
c. Apakah puskesmas telah membuat jadwal pelaksanaan POPM Cacingan ke Ya Tdk
SD
d. Bagaimana pengetahuan guru tentang POPM Cacingan ? Ya Tdk
- Mengerti tentang maksud dan tujuan POPM Cacingan ? Ya Tdk
e. Apakah sekolah mengedarkan surat pemberitahuan POPM Cacingan ke Ya Tdk
orang tua? Ya Tdk
f. Apakah sekolah telah menyediakan buku register POPM Cacingan ? Ya Tdk

B. PELAKSANAAN POPM
4. Kelengkapan format laporan :
a. Apakah petugas sudah siap dengan format isian nama siswa per kelas ? Ya Tdk
b. Apakah petugas sudah siap dengan format rekap hasil POPM Cacingan ? Ya Tdk
5. Pelaksanaan POPM
a. Guru kelas / guru UKS mempimpin/menunggui untuk minum obat cacing Ya Tdk
bersama bersama

C. EVALUASI PELAKSANAAN POPM

Sasaran Pelaksanaan Obat cacing
1. Umur 12 bulan – 23 bln = ..........
2. Umur 24 bulan - 59 bulan =
3. Umur 5 tahun -6 tahun =
4. Umur 7- 12 tahun =
Jumlah sasaran yang diberi minum obat cacing
1. Umur 12 bulan - 23 bln = ..........
2. Umur 24 bulan - 59 bulan =
3. Umur 5 tahun - 6 tahun =
4. Umur 7 tahun - 12 tahun =
 4. Status pemberian obat POMP
1. P1 ........ P2........... P3........... P4......... P5........... P6 ........

Jumlah obat cacing yang di kirim dipuskesmas

1. Albendazole sirup : ................. buah expired.................

2. Albendazole tablet :................ buah expired..............

Jumlah obat cacing yang di pakai

1. Albendazole sirup ............
2. Albendazole tablet :..............

Jumlah sisa obat cacing ....................... expired................

1. Albendazole sirup ............
2. Albendazole tablet :..............

Apakah ada kartu stock obat POPM cacingan di Puskesmas

Apakah ada berita acara saat pengeluarkan obat cacing.

.......................................................................................................................................
e. Apakah ada efek samping setelah pemberian POPM Cacingan
a. Muntah c. Demam f. Lain lain
b. Mual d. Sakit kepala

Kapan gejala mulai timbul

RANGKUMAN PERMASALAHAN :

Sub Kegiatan Permasalahan yang ada Rencana Tindak Lanjut

A. Persiapan POPM

B. Pelaksanaan POPM

C. Evaluasi POPM

Mengetahui : Pelaksana Supervisi

.................................... .................................
 LAPORAN MONITORING PELAKSANAAN POPM CACINGAN

Nama Pelaksana :
NIP :
Tujuan :
Tanggal :

CHECK LIST SUPERVISI PELAKSANAAN POPM CACINGAN

TINGKAT SEKOLAH

B. PERSIAPAN POPM cacingan :

1. Sosial Mobilisasi
a. Apakah Puskesmas telah melakukan sosialisasi / koordinasi tentang pelaksanaan Ya Tdk
POPM cacingan dengan sekolah ?
b. Apakah sekolah telah mempunyai media sosialisasi POPM cacingan? Ya Tdk
Jika ya, sebutkan : poster POMP / leaflet POMP / ..................................
c. Apakah guru mengerti tentang jadwal pelaksanaan POPM ? Ya Tdk
2. Koordinasi pelaksanaan POPM cacingan dengan lintas sektor
a. Apakah Puskesmas sudah berkoordinasi dengan sekolah tentang penyusunan Ya Tdk
jadwal pelaksanaan POPM?
b. Apakah sekolah pernah diundang pertemuan koordinasi POPM cacingan di Ya Tdk
tingkat UPTD Dinas Pendidikan ?
3. Koordinasi POPM di tingkat sekolah
a. Apakah guru sudah menuliskan daftar siswa per kelas sesuai form laporan Ya Tdk
POPM cacingan ?
b. Apakah kepala sekolah sudah mengkoordinir persiapan POPM Cacingan dengan Ya Tdk
guru UKS maupun guru wali kelas ?
c. Apakah sekolah mengedarkan surat pemberitahuan POPM Cacingan ke orang Ya Tdk
tua?
d. Apakah sekolah telah menyediakan buku register POPM Cacingan ? Ya Tdk
e. Apakah sekolah pernah melakukan sosialisasi POPM Cacingan langsung Ya Tdk
kepada orang tua / wali murid ?

B. PELAKSANAAN POPM
a. Apakah petugas kesehatan sudah siap dengan format isian nama siswa per kelas Ya Tdk
sesuai format isian?
b. Apakah guru kelas / guru UKS mendampingi saat pelaksanaan POPM cacingan Ya Tdk
c. Apakah ada PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada pelaksanaan POPM?
Cacingan Ya Tdk

C. EVALUASI POPM
a. Apakah seluruh siswa bisa diberi minum obat cacing ?
cek cakupan imunisasi per kelas : Ya Tdk
1. Kelas 1 = %
2. Kelas 2 = %
3. Kelas 3 = %
4. Kelas 4 = %
5. Kelas 5 =, %
6. Kelas 6 = %
b. Apakah ada penolakan dari orang tua murid ?
sebutkan alasannya :............................................................................................. Ya Tdk
c. Apakah ada efeksamping pelaksanaan POPM Cacingan ?
Misalkan : demam, mual, muntah, sakit kepala , dll
sebutkan jika ada kapan gejala mulai timbul : Ya Tdk
.........................................................................................................
 d. Apakah ada siswa yang belum sempat mendapatkan obat cacing pada jadwal Ya Tdk
yang telah ditentukan? Bagaimana mekanismenya
........................................................................................ Ya Tdk
e. Status pemberian obat cacing
P1..... P2 ......... P3.......... P4............P5
Ya Tdk

RANGKUMAN PERMASALAHAN :

Sub Kegiatan Permasalahan yang ada Rencana Tindak Lanjut

A. Persiapan POPM Cacingan

B. Pelaksanaan POPM
Cacingan

C. Evaluasi POPM Cacingan

Mengetahui : Pelaksana Supervisi

Kepala Sekolah

......................... ............................................
 LAPORAN MONITORING PELAKSANAAN POPM CACINGAN

Nama Pelaksana :
NIP :
Tujuan :
Tanggal :
CHECK LIST SUPERVISI PELAKSANAAN POPM CACINGAN
TINGKAT POSYANDU
C. PERSIAPAN POPM cacingan :
1. Sosial Mobilisasi
a. Apakah Puskesmas telah melakukan sosialisasi / koordinasi tentang pelaksanaan Ya Tdk
POPM cacingan dengan kader?
b. Apakah Posyandu telah mempunyai media sosialisasi POPM cacingan? Ya Tdk
Jika ya, sebutkan : poster POMP / leaflet POMP / ..................................
c. Apakah kader mengerti tentang jadwal pelaksanaan POPM ? Ya Tdk

2. Koordinasi pelaksanaan POPM cacingan dengan lintas sektor Ya Tdk

a. Apakah Puskesmas sudah berkoordinasi dengan kader tentang penyusunan
jadwal pelaksanaan POPM? Ya Tdk
b. Apakah kader sudah pernah diundang pertemuan koordinasi POPM cacingan di
tingkat Puskesmas ?
Ya Tdk
3. Koordinasi POPM di tingkat Desa
a. Apakah Kader sudah menuliskan daftar siswa per golongan umur sesuai form Ya Tdk
laporan POPM cacingan ?
b. Apakah PKK Desa / Lurah sudah mengkoordinir persiapan POPM Cacingan Ya Tdk
dengan Kepala dusun/Kader Dusun ?
c. Apakah kader mengedarkan surat pemberitahuan/ Undangan / mengumumkan Ya Tdk
POPM Cacingan ke orang tua?
d. Apakah kader telah menyediakan buku register POPM Cacingan ? Ya Tdk
e. Apakah kader pernah melakukan sosialisasi POPM Cacingan langsung kepada
orang tua ?

B. PELAKSANAAN POPM CACINGAN

a. Apakah kader sudah siap dengan format isian nama per golongan umur sesuai Ya Tdk
format isian?
b. Apakah kader mendampingi saat pelaksanaan POPM cacingan? Ya Tdk
c. Apakah kader telah menayakan kondisi kesehatan anak sebelum diberikan obat
cacing ? Ya Tdk
d. Apakah ada PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada pelaksanaan POPM?
Cacingan
C. EVALUASI PELAKSANAAN POPM CACINGAN
a. Apakah seluruh sasaran bisa diberi minum obat cacing ? Ya Tdk
cek cakupan imunisasi per golongan umur :
Umur : 12 -23 bulan = %
24- 59 bulan = % Ya Tdk
b. Apakah ada penolakan dari orang tua ?
sebutkan alasannya :............................................................................................. Ya Tdk
c. Apakah ada efek samping dalam pelaksanaan POPM Cacingan ?
Misalkan : demam, mual, muntah, sakit kepala , dll Ya Tdk
sebutkan jika ada kapan gejala mulai timbul :
......................................................................................................... Ya Tdk
d. Apakah ada siswa yang belum sempat mendapatkan obat cacing pada jadwal
yang telah ditentukan? Bagaimana mekanismenya jika belum
........................................................................................ Ya Tdk
e. Status pemberian obat cacing
P1..... P2 ......... P3.......... P4............P5
RANGKUMAN PERMASALAHAN :

Sub Kegiatan Permasalahan yang ada Rencana Tindak Lanjut

A. Persiapan POPM Cacingan

B. Pelaksanaan POPM
Cacingan

C. Evaluasi POPM Cacingan

Mengetahui : Pelaksana Supervisi

Kepala Dusun/ Kader

.................................... .................................