FORM 1

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS TAHUN 2022

Nama Madrasah : …………………………………………………………….

NPSN : …………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
Nama kepala Madrasah : …………………………………………………………….
No HP Kepala Madrasah : ……………………………………………………………
Kota/Kabupaten : …………………………………………………………….
Nama pengawas : …………………………………………………………….
No HP Pengawas : ………………………………………………………..
Hari / Tanggal : ……………………………………………………….
No. URAIAN KETERANGAN
1 Kehadiran Pendidik
a. Jumlah Pendidik seluruhnya ………………..org
b. Jumlah Pendidik hadir ……………… .org
c. Jumlah Pendidik tidak hadir ………………..org
d. Keterangan ketidakhadiran ……………………

2 Kehadiran Tenaga Kependidikan

a. Jumlah Tenaga Kendidikan: ………………..org
b. Jumlah Tenaga kependidikan yang hadir ……………… .org
c. Jumlah Tenaga Kependidikan yang tidak hadir ………………..org
d. Keterangan ketidak hadiran: …………………..

3 Kehadiran peserta didik

a. Jumlah peserta didik:. ………………..org
b. Jumlah peserta didik yang hadir: ……………… .org
c. Jumlah peserta didik yang tidak haditr ………………..org
d. Keterangan ketidak hadiran ……………………

4 Penerapan PROKES
a. Telah mengisi dan memperbaharui daftar periksa Ya / Tidak
pada laman:
https://sekolah.data.kemdikbud.go.id/kesiapanbelajar
b. Telah melakukan verifikasi nomor WhatsApp Ya / Tidak
penanggung jawab satuan pendidikan pada
laman https://sekolahaman.kemkes.go.id/
c. Membuat surat pernyataan pada awal Ya / Tidak
pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas
dari pendidik, tenaga kependidikan, dan orang
tua/wali peserta didik, yang berisi pernyataan
kesediaan untuk dilakukan tes COVID-19,
penelusuran kontak erat, dan isolasi bagi yang Ya / Tidak
terkonfirmasi dan/atau kontak erat COVID-19
d. Peserta didik dan Pendidik memakai masker Ya / Tidak
selama proses pembelajaran ? Ya / Tidak
e. Tersedia handsanitaiser di setiap kelas
f. Apakah guru mengingatkan siswa agar tidak Ya / Tidak
berkerumun Ya /Tidak
g. Apakah madrasah menyiapkan masker cadangan Ya / Tidak
h. Memiliki aturan izin ke toilet / keluar kelas
i. Apakah ada petugas yang membuat laporan dan
pembaruan data pelaksanaan PTM ?
5 Pelaksanaan Pembelajaran
No. URAIAN KETERANGAN
a. Memiliki penetapan mata pelajaran yang esensial Ya / Tidak
b. Memiliki jadwal pembelajaran maksimal 6 jam Ya / Tidak
pelajaran per hari
c. Apakah diberikan waktu istirahat Ya / Tidak.
d. Apakah selama istirahat peserta didik tidak Ya / Tidak
berkerumun / bergerombol ?
e. Apakah selama istirahat ada yang Ya / Tidak
mengawasi/mendampingi peserta didik ?
f. Selama KBM berlangsung Peserta didik tidak Ya / Tidak
melakukan tukar menukar alat tulis
g. Pembelajaran dilaksanakan dengan Ya / Tidak
memanfaatkan TIK
h. Madrasah / Guru telah melaksanakan asesmen Ya / Tidak
diagnostik , untuk mengetahui titik-titik lemah
pencapaian kompetensi oleh peserta didik
(learning loss)
i. Madrasah / Guru telah membuat Rencana Tindak Ya / Tidak
Lanjut (RTL), sebagai tindak lanjut hasil asesmen
diagnostik (dalam rangka mengatasi learning
loss)
j. RTL pada point i dilaksanakan pada siang/sore Ya / Tidak
hari
k. RTL dilaksanakan dengan memanfaatkan TIK Ya / Tidak
l. Ada jadwal pelaksanaan RTL maksimum 2 jam Ya / Tidak
m. RTL hanya dijadwalkan untuk mata pelajaran Ya / Tidak
yang dianggap esensial

6 Pelaporan Pelaksanaan Pembelajaran

Apakah setiap hari sekolah menyiapkan laporan harian Ya / Tidak
pelaksanaan PTM

Jumlah jawaban “Ya” =

Jumlah jawaban “Tidak” =

Mengetahui Jakarta, ………………………..2022

Kepala Madrasah………………………….. Petugas Monev

……………………………………………… ……………………………………………
NIP: NIP:
FORM 2

INSTRUMEN PEMANTAUAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

PADA PELAKSANAAN PTM
BIDANG PENMAD KANWIL KEMENAG PROVINSI DKI JAKARTA

1. Satuan Pendidikan : …………………………………………

2. NISN : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
3. Alamat : ………………………………………………
4. Sudin Pendidikan : ……………………………………………..
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………
6. No HP Kepala Sekolah : ………………………………………………
7. Nama Pengawas / Pemilik : ……………………………………………….
8. No HP Pengawas/Penilik : ………………………………………………
9. Hari /Tanggal : ……………………………………………..

A. KONDISI UMUM
KESESUAIAN
NO KONDISI
BUTIR PERNYATAAN CATATAN
YA TIDAK

1 Kondisi sekolah bersih dan nyaman

2 Jalur mobilitas masuk dan keluar satu arah

Terdapat tempat mencuci tangan yang

3
memadai di dekat gerbang masuk sekolah

4 Memiliki Satgas COVID-19,dan humas

Memiliki tim pembelajaran , psikososial,

5
dan tata ruang
Memiliki TIM kesehatan, kebersihan, dan
6
keamanan

7 Memiliki SOP pelaksanaan PTM

Memiliki SOP Penanganan jika ada yg
8 terindikasi terpapar COVID 19 di
lingkungan sekolah
9 Ada Petugas pengukur suhu

Memiliki cadangan masker untuk

10
pemenuhan protap COVID 19
Seluruh warga sekolah memakai masker
11
ketika berada dilingkungan sekolah
Terdapat spanduk/Baliho sebagai bentuk
12
sosialisasi pemenuhan protap Covid 19
Memiliki ruang Isolasi sesuai ketentuan
13
yang berlaku
Memiliki ruang UKS sesuai ketentuan yang
14
berlaku

15 Memiliki Petugas PIKET

16 Memiliki Jadwal PTM

 KESESUAIAN
NO KONDISI
BUTIR PERNYATAAN CATATAN
YA TIDAK

Terdapat tempat mencuci tangan dengan

17
air yang mengalir di depan setiap kelas
Terdapat hand sanitasir di dalam / di depan
18
kelas
Terdapat Petunjuk Cara mencuci tangan
19
yang benar di setiap wastafel
Kondisi ruang kelas bersih dan rapi,
20
terdapat sirkulasi udara yang cukup

21 Kehadiran guru disekolah sudah 100%

22 Kehadiran tendik sudah 100%

Terdapat area/ ruang tunggu orangtua

23
penjemput

24 Kantin belum difungsikan

Terdapat pengaturan pengantaran dan

25
penjemputan peserta didik
Sekolah bekerjasama dengan
26
Puskesmas/Fasilitas kesehatan
Sekolah bekerjasama dengan SATGAS
27
COVID 19 Kelurahan / Kecamatan
Guru dan Tendik sudah vaksin 1 dan 2 >
28
80%
Tidak terjadi kerumunan di dalam
29 lingkungan sekolah maupun diluar gerbang
sekolah
Sekolah telah memanfaatkan aplikasi
30 peduli lindungi dan memasang QR code di
area masuk Satuan pendidikan
Telah melakukan verifikasi nomor WA
penanggungjawab satuan pendidikan pada
31
laman https://sekolahaman.kemkes.go.id

JUMLAH

B. PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

B.1 Semua warga Satuan Pendidikan

NO Uraian YA TIDAK
1 Sebelum Kegiatan Belajar
a. Warga Satuan Pendidikan mencuci tangan dengan sabun di air
mengalir atau menggunakan hand sanitizer
b. Dilakukan pemeriksaan suhu untuk Semua Warga Satuan
Pendidikan
c. Memastikan warga satuan pendidikan dalam kondisi sehat dan
tidak memiliki gejala suhu ≥ 37,3 atau keluhan batuk, pilek, sakit
tenggorokan dan atau sesak nafas
d. Menggunakan masker
NO Uraian YA TIDAK
e. Membawa makanan dan air minum sesuai kebutuhan
f. Membawa kelengkapan pribadi meliputi: perlengkapan belajar,
ibadah, olahraga dan perlengkapan lain sehingga tidak perlu
pinjam meminjam
2 Selama Kegiatan belajar mengajar
a. Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,0
meter
b. Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak
menyentuh hidung, mata, dan mulut, serta menerapkan etika
batuk dan bersin
c. Menggunakan alat belajar, alat praktik, dan alat makan minum
pribadi
d. Tidak pinjam meminjam peralatan sekolah
3 Selesai Kegiatan Belajar Mengajar
a. Tetap menggunakan masker dan melakukan CPTS sebelum
meninggalkan sekolah
b. Keluar ruangan kelas secara teratur dan tetap menerapkan jaga
jarak minimal 1 meter
c. Tidak berkerumun saat menunggu kendaraan pulang
4 Selama berada dilingkungan satuan Pendidikan
a. Warga satuan Pendidikan melakukan CTPS secara rutin
sebelum dan setelah aktivitas
Sebelum masuk dan keluar dari ruangan
Sebelum dan setelah makan
Sebelum dan seteah beribadah
Sebelum dan setelah menggunakan toilet
Saat upacara di lapangan
Saat olahraga, pramuka, aktifitas pembelajaran
dan aktivitas lain
b. Warga satuan Pendidikan selalu menggunakan masker selama
dilingkungan pendidikan
c. Warga satuan pendididkan menerapkan jaga jarak minimal 1
meter dilingkungan satuan Pendidikan:
(di kelas, kantin, toilet, tempat ibadah, lapangan, perpustakaan,
dan lain-lain
d. Warga satuan Pendidikan meletakkan buku/alat praktikum pada
tempat yang telah disediakan
e. Warga satuan Pendidikan menggunakan alat pribadi/tidak
pinjam-meminjam saat melakukan kegiatan:
- Belajar di dalam kelas
- Makan
- Beribadah
- Berolahraga
- Dan lain-lain
f. Warga saatuan Pendidikan menghindari kebiasaan
bersentuhan, bersalaman, bercium pipi dan cium tangan
g. Warga satuan Pendidikan berjalan sendiri-sendiri (tidak
bergerombol) mengikuti arah jalur yang telah ditentukan
h. Warga satuan Pendidikan tidak berkerumum di lingkungan
sekolah ( di dalam kelas, perpustakaan, laboratorium, di tangga,
di Lorong, kantin, toilet, dan lain-lain
i. Warga satuan Pendidikan melaksanakan olahraga dengan
menggunakan masker dan hanya intensitas ringan sampai
dengan sedang dengan indikator saat berolahraga masih dapat
berbicara
j. Warga satuan pendidikan sudah menggunakan aplikasi peduli
lindungi
JUMLAH
 B.2 Tamu dan Pengantar atau penjemput

Uraian Ya Tidak
1 Dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala: suhu ≥ 37,30 C atau
keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan dan atau sesak nafas
2 Menggunakan masker
3 Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau membawa
cairan pembersih tangan (handsanitizer)
4 Jaga jarak minimal 1 meter
5 Menggunakan area pengant/penjemputan yang sudah ditentukan

JUMLAH

B.3 Prasarana dan sarana sekolah

No Uraian YA TIDAK
.
1. Sekolah berada di wilayah Level 1
2. Sekolah memiliki tempat mencuci tangan di depan pintu gerbang
masuk ke sekolah minimal 3 Unit.
3. Sekolah memiliki alat pengukur suhu badan minimal 2 buah.
4. Sekolah memiliki alat / mesin untuk melakukan penyemprotan cairan
disinfektan .
5. Sekolah memiliki tempat cuci tangan sesuai standar pencegahan
covid -19 di depan setiap kelas / ruangan
6. Sekolah memiliki handsanitizer disetiap ruangan / kelas , sesuai
standar pencegahan COVID-19.
7. Sekolah telah mengatur jarak tempat duduk antar siswa di dalam
kelas / ruangan pendukung lainnya minimal 1,0 meter.
8. Selama kondisi pandemic covid -19 , KANTIN SEKOLAH TUTUP
9. Sekolah mengatur tempat ibadah / masjid , sesuai protokol
pencegahan COVID-19.
10. Selama kondisi pandemi COVID-19 , kegiatan Olah raga yang
menggunakan alat terpegang oleh orang banyak DITIADAKAN.
11. Selama kondisi pandemi COVID-19 , kegiatan ekstrakurikuler
dilaksanakan secara tatap muka dengan mengikuti protocol
kesehatan
12. Sekolah melakukan koordinasi dengan dinas kesehatan / Rumah sakit
/ Puskesmas / fasilitas kesehatan terdekat.
13. Sekolah melakukan penyemprotan cairan disinfektan pada seluruh
ruang kelas , sebelum atau sesudah kegiatan belajar pada setiap hari.
14. Sekolah membuat marka-marka untuk mobilitas / aktifitas siswa ,
misal di tangga , taman sekolah , selasar .
15. Sekolah menyediakan masker kesehatan , sabun cuci tangan , cairan
handsanitizer , cairan disinfektan yang memadai.
16. Ruang / kelas memiliki sirkulasi udara terbuka yang baik .
JUMLAH

Jumlah jawaban ”YA” maksimal = 75

Jumlah jawaban ”YA” untuk Komponen A + B1 + B2 + B3 =
Nilai =

Catatan/ Saran:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Jakarta, ..................................... 2022

Kepala Sekolah Petugas

............................................... ……………….………………….
NIP........................................... NIP. ……………………….…….