PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan Letnan Dharna Jambi Telp.(0712) 321269

FORMAT PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS

SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Identitas Sekolah
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………..
Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
NPSN : …………………………………………………………………………………………..
Akreditasi : A / B / C / Belum Terakreditasi *
Jumlah Rombongan Belajar : …………………………………………………………………………………………..

B. Peserta Didik

Jumlah yang divaksin Covid 19

No Kelas Jumlah Siswa
Sudah Belum
1 VII
2 VIII
3 IX
Jumlah

C. Guru dan Tenaga Kependidikan

No PTK Jumlah GTK Jumlah Yang divaksin Covid 19

Sudah Belum
1 Guru
2 Tenaga Kependidikan
Jumlah

D. Kelengkapan Sarana Prasarana Sanitasi/Pendukung

Tidak
No Komponen Pernyataan/Pertanyaan Ada Ada

1 SK Tim Penaggulangan Covid19 tingkat sekolah

2 Tempat cuci tangan ( air bersih mengalir, sabun, atau hand
sanitizer )
3 Jamban untuk GTK dan Siswa yang bersih
4 Jarak tempat duduk siswa minimal 1 meter di setiap ruang
5 Fasilitas komunikasi sekolah dengan orang tua/wali peserta
didik (WAG, Tokoh Masyarakat, Koordinator orang tua)
 berkait dengan info-info pendidikan dan pembelajaran di
sekolah
6 Dokumen panduan protokol kesehatan dimasa Pandemi Covid-
19
7 Spanduk/foster Protokol kesehatan yang dipampang di sekolah
8 Alat Pengukur suhu badan ( Thermo meter, Thermo gun )
9 Guru, TAS, Siswa mengenakan alat Pelindung Diri (APD) :
masker, atau Face shield,
10 Disinfektan dan kelengkapan alat semprot
11 Ruang belajar/kelas yang siap digunakan (terpelihara
kebersihannya)
12 Ruang Evakuasi (khusus) jika terjadi kasus yang diduga gejala
terinfeksi COVID-19
13 Surat pernyataan orang tua/wali peserta didik tentang
mengizinkan mengikuti pembelajaran tatap muka di sekolah
14 Dokumen kurikulum yang digunakan pada kondisi khusus
/Dokumen I, II dan III
15 Jadwal pelajaran dalam kondisi khusus/luring terbatas
16 Penyiapan bahan ajar, sumber belajar dan penilaian serta pola
pembelajaran oleh para guru
17 Dokumen surat keputusan kepala sekolah tentang pola
pembelajaran yang dilaksanakan di sekolah
18 Apakah setiap kelas di pasang foto Presiden dan Wakil Presiden
19 Apakah setiap kelas di pasang foto Bupati dan Wakil Bupati
20 Siswa yang tidak mendapatkan izin belajar tatap muka dari
orang tua tetap mendapatkan pelayanan belajar secara daring
ataupun luring

Jumlah Siswa
No Kelas
Mendapat Izin dari orang tua Tidak mendapat izin dari
orang tua
1 VII
2 VIII
3 IX
Jumlah

Siswa yang tidak mendapatkan Jumlah siswa

izin dari orang tua untuk Daring Luring
belajar tatap muka, tetap
mendapatkan pelayanan
belajar dari sekolah

E. Kendala Belajar Daring** :

1. Siswa : a. Tidak memiliki HP Android/Laptop/Komputer
b. Tidak ada jaringan internet
c. Lainnya

2. Guru : a. Tidak memiliki HP Android/Laptop/Komputer

b. Tidak ada jaringan internet
 c. Lainnya

3. Sekolah : a. Tidak ada jaringan internet

b. Tidak memiliki sarana prasarana IT

F. Apakah Bapak/Ibu setuju atau tidak setuju apabila sekolah dilaksanakan dengan tatap
muka?
Berikan alasannya!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
G. Bagaimanakah target pencapaian kurikulum di sekolah Bapak/Ibu? (Tercapai/Tidak tercapai)
Jika tercapai berikan alasannya, jika tidak tercapai berikan alasannya!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
H. Apakah dokumen KTSP TP 2021/2022 sudah disusun dan disahkan oleh Dinas Pendidikan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………, Januari 2022

Mengetahui Pengawas/Petugas Monitor,

Kepala Sekolah,

…………………………………. ……………………………………………..
NIP. NIP.

Mengetahui:
Kepala Bidang Pembinaan SMP,

Purnomo, S.Pd., M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 197001011992111002

* pilih salah satu

**boleh pilih lebih dari satu