A. Identitas Sekolah
1. NamaSekolah : ………………………………..……………..
2. NPSN : ………………………………..……………..
3. Alamat Instansi : ………………………………..……………..
4. Nama Kepala Sekolah : ………………………………..……………..
1. Apakah Bapak/Ibu sudah menerima sosialiasi Permendikbud Nomor 44 Tahun 2019 tentang
Penerimaan Peserta Didik Baru pada Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah Kejuruan?
Sudah Belum
2. Apakah Bapak/Ibu sudah menerima informasi mengenai Surat Edaran Mendikbud Nomor 4 Tahun
2020 tentang Pelaksanaan Kebiajkan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus
Disease (Covid 19)?
Sudah Belum. Jika sudah, Pada tanggal Bulan Tahun ? / DD / MM YYYY
4. Jika pada pertanyaan nomor 1 dan 2, Bapak/Ibu menjawab SUDAH, apakah Bapak/Ibu telah memiliki
isi Permendikbud Nomor 44 Tahun 2019 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru pada Taman Kanak-
Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah
Kejuruan dan Surat Edaran Mendikbud Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan
Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (Covid 19)? *
Sudah Belum( jika sudah harus diarsipkan )
8. Apakah pemerintah daerah diwilayah kerja Bapak/Ibu telah menerbitkan petunjuk teknis/kebijakan
teknis sesuai dengan amanat Permendikbud Nomor 44 Tahun 2019 tentang Penerimaan Peserta Didik
Barupada Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah
Atas, dan Sekolah Menengah Kejuruan,?
Sudah Belum
11. Berdasarkan Permendikbud Nomor 44 Tahun 2019, kuota pada jalur zonasi minimal 50% dari daya
tampung sekolah, jalur afirmasi minimal 15% dari daya tampung sekolah, jalur perpindahan tugas
orangtua/wali maksimal 5% dari daya tampung sekolah, dan apabila masih terdapat sisa kuota maka
dapat digunakan untuk jalur prestasi. Berapa besaran persentase kuota berdasarkan petunjuk teknis dan
realisasi penerimaan pada masing-masing jalur seleksi PPDB sekolah di wilayah Bapak/Ibu?
12. Untuk jalur seleksi afirmasi apakah ada pertimbangan selain pemegang Kartu Indonesia Pintar?
Ada Tidak
Jika, Ada Sebutkan alasan :
13. Selain 4 jalur yang telah diatur dalamPermendikbud nomor 44 Tahun 2019 apakah Bapak/Ibu
membuka jalur lainnya?
Iya Tidak
14. Jika di wilayah Bapak/Ibu membuka jalur lainnya, sebutkan nama jalur dan alasan membuka jalur
seleksi tersebut!
16. Jika Bapak/Ibu menggunakan mekanime daring, siapakah yang menyiapkan sistim tersebut?
Dinas Pendidikan/ Pemerintah Daerah Sekolah
17. Dalam Surat Edaran Mendikbud Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan
dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (Covid 19), disampaikan bahwaPusat Data
dan Teknologi Informasi (Pusdatin) Kemendikbud menyediakan bantuan teknis bagi daerah yang
memerlukan mekanisme PPDB daring, apakah Bapak/Ibu telah memanfaatkan bantuan teknis ini?
Ya Tidak
19. Berapa jumlah calon peserta didik di wilayah Bapak/Ibu yang tidak tertampung disekolah saat PPBD
Tahun ajaran
Tahunajaran 2019/2020 Tahunajaran 2020/2021
………. …………
20. Apakah di wilayahBapak/Ibu jumlah daya tampung sudah sesuai dengan jumlah yang diterima ?
Sesuai Tidak Sesuai
2. Apakah Sekolah Bapak/Ibu sudah menggunakan Alat Pengukur Suhu (Infrared Thermometer)?
Sudah Belum
______________________ ______________________
NIP. . NIP.