INSTRUMEN SMP TERBUKA

SUPERVISI DAN EVALUASI

AFIRMASI

SMPN INDUK : _______________________________________

SMP Terbuka : _______________________________________
Kabupaten/Kota : _______________________________________
Provinsi : _______________________________________

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PAUD PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN 2021

0
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021
 A. IDENTITAS PETUGAS
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Instansi : ……………………………………………………………
3. Nomor HP : ……………………………………………………………

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah Induk : ……………………………………………..................................................
2. NPSN : ……………………………………………..................................................
3. Nama SMP Terbuka : ……………………………………………..................................................
4. Akreditasi Sekolah : ……………………………………………..................................................
5. Alamat Sekolah : ……………………………………………..................................................
a. Desa/Kelurahan : ……………………………………………..................................................
b. Kecamatan : ……………………………………………..................................................
c. Kabupaten/Kota : ……………………………………………..................................................
d. Provinsi : ……………………………………………..................................................
6. Telepon Sekolah : ……………………………………………..................................................
7. Nama Kepala Sekolah : .................................................................................................
8. No. HP : .................................................................................................
9. Nama Pengelola SMPT : .................................................................................................
10. No. HP : ..................................................................................................

C. PROFIL TATA KELOLA

1. Apakah sekolah mengetahui buku Pedoman Pengelolaan SMP Terbuka tahun 2020?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah sekolah memahami isi buku pedoman tersebut?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah Kepala Sekolah SMP Induk mengangkat Wakil Kepala Sekolah yang bertugas
mengelola SMP Terbuka di luar wakil kepala sekolah yang telah ada?
a. Ya b.Tidak

4. Apakah SMP Induk mengelola TKB yang berlokasi di sekolah Induk?

a. Ya b. Tidak

5. Jumlah TKB di luar SMP Induk: …… TKB

1
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021
 6. Akses Guru Bina menuju TKB sebagian besar melewati ….
a. jalur darat
b. jalur sungai
c. jalut laut

7. Berapa jarak tempuh Guru Bina menuju TKB dari SMP Induk?
a. Kurang dari 6 km
b. Lebih dari 6 km

8. Bagaimana kondisi jalur yang ditempuh Guru Bina menuju TKB dari SMP Induk?
a. tidak membahayakan
b. membahayakan

9. Jumlah Guru Pamong yang mendampingi pembelajaran di TKB: ……. Orang

10. Jumlah TKB Mandiri yang dimiliki SMP Induk: …….. TKB

11. Apa bentuk badan pengelola TKB Mandiri?

a. Yayasan
b. Lembaga Swadaya Masyarakat
c. Tidak ada TKB Mandiri

12. Bagaimana jadwal pembelajaran tatap muka (di SMP Induk maupun Guru Kunjung ke TKB) di
SMP Terbuka
a. Dilaksanakan bersamaan dengan pembelajaran SMP Induk.
b. Dilaksanakan bergantian setelah pembelajaran SMP Induk.

13. Jumlah TKB yang memiliki fasilitas listrik: …….. TKB

14. Jumlah TKB yang terjangkau jaringan seluler dan Internet: …….. TKB

15. Data Peserta didik SMP Terbuka pada TKB yang berlokasi di luar SMP Induk 2 (dua) tahun
terakhir:

Jumlah Peserta Didik Peserta Didik Peserta Didik

Tahun
yang yang tidak
Ajaran Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Total melanjutkan melanjutkan
2019/2020
2020/2021

16. Jumlah Guru Bina dengan tugas tambahan mengajar di SMP Terbuka pada tahun ajaran
2020/2021

No. Guru PNS Non-PNS Jumlah

1. IPA
2. Matematika
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
2
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021
 No. Guru PNS Non-PNS Jumlah
5. Pendidikan Agama
6. IPS
7. PJOK
8. Seni Budaya
9. PPKn
10. Prakarya/TIK
11 BK
12 Lainnya: ..............
Total

17. Apakah SMP Terbuka menerima Dana BOS secara reguler 2 (dua) tahun terakhir?
a. Menerima b. Tidak menerima

18. Apakah SMP Terbuka menerima Dana BOSDA atau Dana dari APBD 2 (dua) tahun terakhir?
a. Menerima b. Tidak menerima

19. Dari mana saja sumber pembiayaan SMP Terbuka selain BOS dan BOSDA atau Dana APBD
dalam 2 (dua) tahun terakhir? (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
a. BOS Kinerja
b. BOS Afirmasi
c. Bantuan Provinsi
d. Bantuan Pemerintah lainnya
e. Dunia Usaha dan Dunia Industri
f. Komite Sekolah
g. Alumni
h. Lembaga lainnya

20. Pembiayaan operasional SMP Terbuka setiap tahun paling banyak dialokasikan untuk …
a. Honorarium Guru Pamong
b. Transportasi Guru Bina dalam proses Guru kunjung ke TKB
c. Transportasi Peserta didik dalam proses Tatap Muka di SMP Induk
d. Pengembangan serta Pengadaan Media dan Bahan Ajar
e. Peningkatan Profesional Guru
f. Persiapan Kegiatan Pembelajaran tatap muka di sekolah
g. Persiapan Kegiatan Assessmen Nasional

21. Pembiayaan operasional SMP Terbuka setiap tahun paling sedikit dialokasikan untuk …
a. Honorarium Guru Pamong
b. Transportasi Guru Bina dalam proses Guru kunjung ke TKB
c. Transportasi Peserta didik dalam proses Tatap Muka di SMP Induk
d. Pengembangan serta Pengadaan Media dan Bahan Ajar
e. Peningkatan Profesional Guru
f. Persiapan Kegiatan Pembelajaran tatap muka di sekolah
g. Persiapan Kegiatan Assessmen Nasional

22. Apakah SMP Induk melaksanakan Sistem Penjamin Mutu Internal (SPMI)
a. Sudah b. Belum

23. Apakah kepala sekolah melakukan supervisi terhadap Guru Bina dan Guru Pamong?
a. Ya b. Tidak

3
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021
 24. Berapa kali supervisi dilakukan oleh kepala sekolah dalam satu tahun?
a. Satu kali
b. Dua kali
c. Tidak tentu
d. Tidak pernah

25. Tindak lanjut apa yang dilakukan Kepala Sekolah terhadap hasil supervisi tersebut? (dapat
memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
a. Melakukan pendampingan
b. Melakukan pelatihan
c. Memberikan kesempatan pengembangan karir
d. Memberikan insentif
e. Memberikan apresiasi lainnya
f. Tidak pernah

26. Apakah SMP Terbuka memiliki program Pendidikan Kecakapan Hidup (Pendidikan
Keterampilan) sebagai bagian dari kegiatan ekstrakurikulernya?
a. Sudah
b. Belum

27. Apakah SMP Terbuka memberikan dukungan khusus terhadap program Pendidikan
Kecakapan Hidup (Pendidikan Keterampilan)?
a. Sudah
b. Belum

D. PROFIL KEGIATAN PEMBELAJARAN

1. Dalam keadaan Normal, kegiatan pembelajaran SMP Terbuka dilakukan sesuai dengan
jadwal sebanyak 38 JP per minggu
a. Ya
b. Tidak

2. Jumlah pertemuan kegiatan belajar Mandiri di TKB dilakukan

a. 1 kali/minggu
b. 2 kali/minggu
c. 3 kali/minggu
d. 4 kali/minggu
e. 5 kali/minggu

3. Jumlah pertemuan kegiatan belajar tatap muka di SMP Induk atau Guru Kunjung ke TKB
dilakukan
a. 1 kali/bulan
b. 2 kali/bulan
c. 1 kali/minggu
d. 2 kali/minggu
e. 3 kali/minggu

4. Selama masa pandemi Covid-19, sebagian besar kegiatan pembelajaran tatap muka SMP
Terbuka dilaksanakan secara (dapat memilih lebih dari satu jawaban):
a. Dalam Jaringan Internet (Online)
b. Dalam Jaringan Radio (Satu arah maupun dua arah)
c. Guru Kunjung
d. Tatap Muka Terbatas di TKB
e. Tatap Muka Terbatas di SMP Induk
4
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021
 f. Tatap Muka Penuh di TKB
g. Tatap Muka Penuh di SMP Induk
h. Tidak ada pembelajaran Tatap Muka

5. Keberadaan dokumen kurikulum sekolah (KTSP) yang meliputi semua mata pelajaran:
a. Ada
b. Ada sebagian
c. Tidak ada

6. Sumber belajar utama yang digunakan peserta didik SMP Terbuka saat ini:
a. Modul Pembelajaran SMP Terbuka
b. Buku Siswa Kurikulum 2013
c. Lainnya …………………………………………………..

7. Apakah sekolah sudah tahu tentang Modul Pembelajaran SMP Terbuka kelas VII yang
diterbitkan oleh Direktorat SMP pada tahun 2020?
a. Sudah b. Belum

8. Apakah sekolah telah menggunakan modul tersebut dalam proses pembelajaran di SMP
Terbuka?
a. Sudah b. Belum

9. Bagaimana ketercukupan modul pembelajaran tersebut untuk digunakan oleh peserta didik
dalam proses pembelajaran?
a. Dicetak seluruhnya (sesuai dengan jumlah seluruh peserta didik)
b. Dicetak terbatas (proporsi dengan jumlah seluruh peserta didik)
c. Dibagikan dalam bentuk file
d. Belum digunakan

10. Adakah dokumen pendukung (referensi, bahan ajar, buku-buku, jurnal, dan lain-lain) untuk
tiap mata pelajaran?
a. Ada b. Tidak Ada

11. Adakah Dokumen Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) dari semua mata pelajaran?
a. Ada
b. Ada sebagian
c. Tidak ada

12. Apa sajakah jenis evaluasi pembelajaran yang digunakan dalam proses pembelajaran di SMP
Terbuka? (dapat memilih lebih dari satu jawaban)
a. Tugas terstruktur
b. Uji kinerja
c. Ulangan harian
d. Tes formatif modul
e. Tes akhir modul
f. Penilaian Tengah Semester
g. Penilaian Akhir Semester
5
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021
 13. Apa sajakah bentuk evaluasi pembelajaran yang digunakan dalam proses pembelajaran di
SMP Terbuka? (dapat memilih lebih dari satu jawaban)
a. Tes tertulis
b. Tes lisan
c. Tes praktek
d. Tes berbasis komputer offline
e. Tes berbasis aplikasi online

14. Apakah sekolah menindaklanjuti hasil evaluasi peserta didik dalam bentuk remedial dan
pengayaan?
a. Ya b. Tidak

15. Permasalahan mendasar apa saja yang muncul dalam pembelajaran di sekolah? (dapat
memilih lebih dari satu jawaban)
a. Permasalahan kompetensi guru
b. Permasalahan manajemen sekolah
c. Permasalahan sarana dan prasarana
d. Permasalahan kebijakan
e. Permasalahan Pengembangan Kecakapan Hidup Peserta Didik

E. PROFIL KESIAPAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI TKB

1. Apakah seluruh TKB memiliki ketersediaan sumber air bersih yang mencukupi?
a. Memiliki
b. Memiliki sebagian
c. Tidak memiliki

2. Apakah seluruh TKB memiliki toilet Guru yang mencukupi?

a. Memiliki
b. Memiliki sebagian
c. Tidak memiliki

3. Apakah seluruh TKB memiliki toilet Siswa yang mencukupi?

a. Memiliki
b. Memiliki sebagian
c. Tidak memiliki
4. Apakah seluruh TKB memiliki sarana cuci tangan dengan air mengalir yang mencukupi?
a. Memiliki
b. Memiliki sebagian
c. Tidak memiliki

5. Kemampuan dengan mudah mengakses fasilitas layanan kesehatan (Yankes) terdekat

No Nama Fasilitas Yankes Lokasi dari Sekolah

1 Klinik Kesehatan/Bidan Mudah/Sulit dijangkau*)
2 Puskesmas Mudah/Sulit dijangkau*)
3 Rumah Sakit Daerah Mudah/Sulit dijangkau*)
4 Rumah Sakit Swasta Mudah/Sulit dijangkau*)

6
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021
 6. Apakah warga sekolah telah terbiasa menggunakan masker dalam beraktivitas
kesehariannya?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah Sekolah telah memiliki alat pengukur suhu yang praktis, cepat, dan akurat untuk
mengukur suhu warga sekolah saat akan masuk ke lingkungan sekolah?
a. Ya b. Tidak

8. Apakah sekolah telah melakukan pemetaan warga sekolah yang memiliki:

( *) coret yang tidak perlu)

No Unsur Pemetaan Status

a. Comorbid tidak terkontrol Telah/Belum dilakukan*)
b. akses transportasi yang aman (dalam konteks Telah/Belum dilakukan*)
kesehatan)
c. riwayat perjalanan dari daerah dengan resiko Telah/Belum dilakukan*)
penularan Covid-19 yang tinggi

9. Sekolah telah mendapatkan persetujuan komite sekolah atau perwakilan orang tua/wali
untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah
a. Sudah b. Belum

Masukan dan Saran Kepala Sekolah:

………………………………………….. 2021

Kepala Sekolah, Petugas Supervisi,

STEMPEL

(………………………………………………) (..……………………………………………)
NIP NIP

7
Instrumen Supervisi dan Evaluasi SMP Terbuka 2021