KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP)

PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Ketintang Wiyata No. 15 Surabaya, 60231
Telepon (031) 8290243, 8273734 Faksimile (031) 8273732
Surel: set.lpmpjatim@kemdikbud.go.id
Laman: www.lpmpjatim.kemdikbud.go.id

Nomor : 3249/C7.45/TU/2020 18 Nopember 2020

Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Peserta Diseminasi
Supervisi Mutu Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Jalan Genteng Kali No 33
Surabaya

Dengan hormat, dalam rangkaian kegiatan Supervisi Mutu Pendidikan Provinsi Jawa Timur Tahun
2020, Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Provinsi Jawa Timur akan mengadakan
kegiatan Diseminasi Supervisi Mutu Pendidikan Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 yang dilaksanakan
pada :
No Uraian Hari Tanggal Tempat
Hotel Purnama Batu
1 Angkatan 1 Senin s.d. Rabu 23 sd 25 November 2020 Jl. Raya Selecta No 1-15
Desa Punten Kec. Bumiaji Batu
Harris Hotel
2 Angkatan 2 Kamis sd Sabtu 26 sd 28 November 2020 Riverside, Jl A. Yani,
Polowijen, Blimbing, Malang
Hotel Purnama Batu
30 November s.d 02
3 Angkatan 3 Senin sd Rabu Jl. Raya Selecta No 1-15
Desember 2020
Desa Punten Kec. Bumiaji Batu
Sehubungan hal tersebut, kami mohon kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi untuk mengijinkan
sekaligus menugaskan (kuota terlampir) untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
Adapun persyaratan dalam kegiatan tersebut adalah :
1. Surat tugas dari pejabat yang berwenang;
2. SPPD yang telah ditandatangani pejabat yang berwenang dan di stempel (rangkap 2 per orang);
3. Non reaktif terhadap Covid-19 dengan menyertakan FC bukti hasil Tes Rapid dan FC Kwitansi Tes
Rapid dengan masa berlaku maksimal 3 (tiga) hari (biaya akan diganti pagu maksimal Rp.
150.000,-);
4. Registrasi peserta, dilakukan secara daring maksimal H-1 melalui
https://bit.ly/DiseminasiSupervisi2020. Dicetak di kertas A4 dan diserahkan ke panitia saat Cek-
In;
5. Peserta unsur pengawas sekolah diutamakan yang menjadi peserta pada kegiatan Analisis
Supervisi Mutu Pendidikan Tanggal 16 sd 19 Nopember 2020.

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi via whatsapp nara hubung kegiatan Ibu Betty
(081333033833).
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Dr. Rizqi, S.Pd, M.Pd

NIP. 19730605 200112 1 001
Tembusan :
24 Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Lampiran 1
Surat Kepala LPMP Provinsi Jawa Timur
Nomor : 3249/C7.45/TU/2020
Tanggal : 18 Nopember 2020

PESERTA DISEMINASI SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2020
Angkatan 1
PESERTA
URAIAN NO UNIT KERJA KAB/KOTA PENGAWAS PENGAWAS CABANG
SMA SMK DINAS
1 Cabdindik Wilayah Gresik Kab. Gresik 1 1 1
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab.
2 Kab. Malang 1 1 1
Malang
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. dan Kota
3 1 1 1
Kota Mojokerto Mojokerto
Angkatan 1 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. dan Kab.
4 1 1 1
Senin s.d. Rabu Kota Mojokerto Mojokerto
Tanggal 23 s.d. 25 Nopember 2020 5 Cabdindik Wilayah Sidoarjo-Surabaya Kab. Sidoarjo 1 1 1
Cek In : Senin 23 Nopember 2020
Pukul 12.00 WIB Kota
6 Cabdindik Wilayah Sidoarjo-Surabaya 1 1 1
Pembukaan : Senin 23 Nopember Surabaya
2020 Kota
7 Cabdindik Wilayah Probolinggo 1 1 1
Pukul 14.00 WIB Probolinggo
Kab.
8 Cabdindik Wilayah Probolinggo 1 1 1
Hotel Purnama Batu Probolinggo
Jl. Raya Selecta No 1-15 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. dan
9 Kota Blitar 1 1 1
Desa Punten Kec. Bumiaji Batu Kota Blitar
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. dan
10 Kab. Blitar 1 1 1
Kota Blitar
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota
11 Kota Malang 1 1 1
Malang dan Kota Batu
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota
12 Kota Batu 1 1 1
Malang dan Kota Batu
Angkatan 2
PESERTA
URAIAN NO UNIT KERJA KAB/KOTA PENGAWAS PENGAWAS CABANG
SMA SMK DINAS
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Kab.
1 1 1 1
Pamekasan Pamekasan
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. &
2 Kota Madiun 1 1 1
Kota Madiun - Kab. Ngawi
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. &
3 Kab. Madiun 1 1 1
Kota Madiun - Kab. Ngawi
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. &
4 Kab. Ngawi 1 1 1
Angkatan 2 Kota Madiun - Kab. Ngawi
Kamis s.d. Sabtu Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten
5 Kab. Magetan 1 1 1
Tanggal 26 s.d. 28 Nopember 2020 Ponorogo & Kabupaten Magetan
Cek In : Kamis 26 Nopember 2020 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Kab.
Pukul 12.00 WIB 6 1 1 1
Ponorogo & Kabupaten Magetan Ponorogo
Pembukaan : Kamis 26 Nopember Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Kab.
2020 7 1 1 1
Jember & Kabupaten Lumajang Lumajang
Pukul 14.00 WIB Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten
8 Kab. Jember 1 1 1
Jember & Kabupaten Lumajang
Harris Hotel Kab.
Riverside, Jl A. Yani, Polowijen, 9 Cabdindik Wilayah Bangkalan 1 1 1
Bangkalan
Blimbing, Malang Kab.
10 Cabdindik Wilayah Situbondo Bondowoso 1 1 1
Bondowoso
Kab.
11 Cabdindik Wilayah Banyuwangi 1 1 1
Banyuwangi
Kab.
12 Cabdindik Wilayah Situbondo Bondowoso 1 1 1
Situbondo
13 Cabdindik Wilayah Nganjuk Kab. Nganjuk 1 1 1
Angkatan 3
PESERTA
URAIAN NO UNIT KERJA KAB/KOTA PENGAWAS PENGAWAS CABANG
SMA SMK DINAS
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab.
1 Kota Kediri 1 1 1
dan Kota Kediri
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab.
2 Kab. Kediri 1 1 1
dan Kota Kediri
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab.
3 Kab. Lamongan 1 1 1
Lamongan
Angkatan 3
4 Cabdindik Wilayah Sampang Kab. Sampang 1 1 1
Senin s.d. Rabu
Tanggal 30 Nopember s.d 02 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Kab.
5 1 1 1
Desember 2020 Bojonegoro dan Kab. Tuban Bojonegoro
Cek In : Senin 30 Nopember 2020 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab.
6 Kab. Tuban 1 1 1
Pukul 12.00 WIB Bojonegoro dan Kab. Tuban
Pembukaan : Senin 30 Nopember Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab.
7 Kab. Trenggalek 1 1 1
2020 Tulungagung dan Kab. Trenggalek
Pukul 14.00 WIB Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Kab.
8 1 1 1
Tulungagung dan Kab. Trenggalek Tulungagung
Hotel Purnama Batu 9 Cabdindik Wilayah Jombang Kab. Jombang 1 1 1
Jl. Raya Selecta No 1-15
Desa Punten Kec. Bumiaji Batu Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab.
10 Kab. Sumenep 1 1 1
Sumenep
11 Cabdindik Wilayah Pacitan Kab. Pacitan 1 1 1

12 Cabdindik Wilayah Pasuruan Kota Pasuruan 1 1 1

13 Cabdindik Wilayah Pasuruan Kab. Pasuruan 1 1 1

Kepala,

Dr. Rizqi, S.Pd, M.Pd

NIP. 19730605 200112 1 001