KOP MADRASAH

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI

DATA PERCEPATAN PENCAIRAN BANSOS PIP TAHUN 2018 DAN 2019

Nomor :

Pada hari ini ........., tanggal ......., bulan ..........., Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, pada madrasah ................kota................ , Tim Pelaksana Verifikasi dan
Validasi Pendataan Bansos PIP pada madrasah .................Kota ..................,
Provinsi Jawa Timur telah melaksanakan tugas Pendataan Percepatan
Serapan Bansos PIP siswa Madrasah Tahun 2018 dan 2019, dengan hasil
sebagai berikut:

1. Daftar Serapan Siswa Madrasah Penerima Manfaat PIP Tahun 2018 dan
2019, pada madrasah ....................Kabupaten/Kota ................, sesuai data
Lampiran SK Penerima PIP Tahun 2018 dan 2019 yang ditetapkan oleh
Direktorat KSKK Madrasah
N o m o r : . . . . . . . . . . , tanggal.......................;(form terlampir)
2. Daftar Pengembalian ke Kas Negara dana PIP Tahun 2018 dan 2019, yang
tidak terserap, pada madrasah..................Kabupaten/Kota ................,
sesuai data Lampiran SK Penerima PIP Tahun 2018 dan 2019 yang
ditetapkan oleh Direktorat KSKK Madrasah
N o m o r : . . . . . . . . . . , tanggal.......................;(form terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. ................................. Kepala Madrasah (Tanda tangan)
2. ................................ Tata Usaha bagian PIP (Tanda tangan)
3. ............................... Tata Usaha bagian PIP (Tanda tangan)

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Madrasah

NIP.