FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

(Oleh Kepala RA/Madrasah)

Nomor : 02/252/MTs.I/02/2023
(3) 2 Februari 20222023
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021241 Tahun

2023 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah
Tsanawiyah Islamiyah Ciomas Nomor 01/252/MTs.I/PKS/02/2023 Tentang Penyaluran dan
Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana
BOP/BOS Tahun Anggaran 2022 2023 Tahap I sebesar Rp 74.250.000 (Tujuh Puluh Empat
Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) untuk 135 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel untuk
Madrasah belum Bimtek EDM-eRKAM. Tarik data otomatis bagi Madrasah sudah Bimtek
EDM-eRKAM atau; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau untuk Madrasah belum Bimtek
EDM-eRKAM. Tarik data otomatis bagi Madrasah sudah Bimtek EDM-eRKAM. Atau
Surat Pernyataan Tidak Menerima Dana BOS Tahap 2 TA. 2022
7. Bukti Pengembalian Sisa Dana (Khusus Madrasah yang memiliki sisa dana BOS Tahap
2 TA. 2022)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala MTs.Islamiyah Ciomas,

Akhmad Sofyan.S.Pd.I
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 2 Februari 20222023

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2022 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOS 20222023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah