FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOP/BOS

(Oleh Kepala RA/Madrasah)

KEMENTRIAN AGAMA KOTA
AMBON
MIS AL MUHAJIRIN WARA
Jln. Raya IAIN Lurung Putri Desa Batu Merah Kecamatan Sirimau Kota Ambon

Nomor : 32/KM/MI/25.02.5/PP.00/2023 Ambon, 10 Juli

20222023
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021241 Tahun

2023 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah
MIS Al Muahjirin Wara Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini
kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2022 2023
sebesar Rp 18.870.000 (Delapan Belas Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) untuk
39 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel untuk Madrasah belum Bimtek EDM-
eRKAM. Tarik data otomatis bagi Madrasah sudah Bimtek EDM-eRKAM atau; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau untuk Madrasah belum Bimtek
EDM-eRKAM. Tarik data otomatis bagi Madrasah sudah Bimtek EDM-eRKAM. Atau
Surat Pernyataan Tidak Menerima Dana BOS Tahap 2 TA. 2022
7. Bukti Pengembalian Sisa Dana (Khusus Madrasah yang memiliki sisa dana BOS Tahap
2 TA. 2022)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah,

Rauda Leuly, S.Pd

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 2 Februari 20222023

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2022 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOS 20222023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah