PROPOSAL

PERMOHONAN PIAGAM TPQ

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN “ NURUL IMAN “

Dsn Sumberwatu,Ds Candiwatu,Kecamatan Pacet
Kabupaten Mojokerto
 PROPOSAL
PERMOHONAN PIAGAM TPQ

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN “ NURUL IMAN “

Dusun Sumberwatu Desa Candiwatu Kecamatan Pacet
Kabupaten Mojokerto
TAHUN 2014
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

Mojokerto, 20 Agustus 2014

Nomor : 03 / TPQ – NI / VIII / 2014
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Piagam Pendirian TPQ

Kepada
Yth Majlis Pembina TPQ - MADIN
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Mojokerto
Di -
Mojokerto

Assalamu’alaikum War Wab.

Dalam rangka tertib administrasi dan menguatkan keberadaan Taman Pendidikan Alqur’an
NURUL IMAN Dusun Sumberwatu Desa Candiwatu Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto. Dengan ini
kami mengajukan kepada Bapak Majlis Pembina TPQ – MADIN Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
Mojokerto, untuk berkenan menerbitkan piagam pendirian “ TPQ NURUL IMAN “ . Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Piagam Pendirian TPQ
2. Rekomendasi Pengawas PAI
3. Proposal Pendirian
4. Profil lembaga TPQ
5. Sejarah Berdirinya TPQ
6. Visi dan Misi LembagaTPQ
7. Daftar Riwayat Lembaga TPQ
8. Daftar Susunan Pengurus TPQ
9. Daftar nama ustadz/ustadzah TPQ
10. Data santri TPQ
11. Jadwal Kegiatan TPQ
12. Daftar inventaris TPQ
13. Sumber Dana TPQ
14. Surat keterangan kesanggupan menjalankan lembaga TPQ
15. Surat Keterangan Domisili Kepala Desa
16. Surat Keterangan Jarak denganTPQ yang Sudah Berdiri
17. Surat Keterangan Tanah/Akte Tanah TPQ
18. Akte Notaris TPQ
19. Denah lokasi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas kesediaan dan perhatiannya kami sampaikan
banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum War. Wab

Mengetahui; Kepala TPQ

Ketua KORBIN Kecamatan Pacet NURUL IMAN

ACHMAD PRAWOTO WINARLIYAH

 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

Mojokerto, 20 Agustus 2014

Nomor : 04 / TPQ – NI / VIII / 2014
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Piagam Pendirian TPQ

Kepada
Yth Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto
Di -
Mojokerto

Assalamu’alaikum War Wab.

Dalam rangka tertib administrasi dan menguatkan keberadaan Taman Pendidikan Alqur’an
NURUL IMAN Dusun Sumberwatu Desa Candiwatu Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto. Dengan ini
kami mengajukan kepada Bapak, untuk berkenan menerbitkan piagam pendirian “ TPQ NURUL IMAN “ .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

20. Surat Permohonan Piagam Pendirian TPQ

21. Rekomendasi Pengawas PAI
22. Proposal Pendirian
23. Profil lembaga TPQ
24. Sejarah Berdirinya TPQ
25. Visi dan Misi LembagaTPQ
26. Daftar Riwayat Lembaga TPQ
27. Daftar Susunan Pengurus TPQ
28. Daftar nama ustadz/ustadzah TPQ
29. Data santri TPQ
30. Jadwal Kegiatan TPQ
31. Daftar inventaris TPQ
32. Sumber Dana TPQ
33. Surat keterangan kesanggupan menjalankan lembaga TPQ
34. Surat Keterangan Domisili Kepala Desa
35. Surat Keterangan Jarak denganTPQ yang Sudah Berdiri
36. Surat Keterangan Tanah/Akte Tanah TPQ
37. Akte Notaris TPQ
38. Denah lokasi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas kesediaan dan perhatiannya kami sampaikan
banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum War. Wab

Mengetahui; Kepala TPQ

Ketua KORBIN Kecamatan Pacet NURUL IMAN

ACHMAD PRAWOTO WINARLIYAH

 LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

PROFIL LEMBAGA / DATA TPQ

Nama Lembaga : TPQ NURUL IMAN

Tahun Berdiri : 12 Pebruari 2013
Alamat : Dusun Sumberwatu Desa Candiwatu
Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto.
Metodologi : Yanbu’a
Nomor Telepon / HP : 085791462983
Status Tempat Belajar : Musholla Nurul Iman
Jumlah semua santri : 30 Santri
Santri Putra : 18 Santri
Santri Putri : 12 Santri
Jumlah Pengajar : 4 Orang
Jam Pelajaran : 14.00 s/d 17.00 WIB
Pelaksana : Lembaga Taman Pendidikan Al Qur’an
“ NURUL IMAN “

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 SURAT REKOMENDASI PENDIRIAN
Pacet, 20 Agustus 2014

Hal : Rekomendasi Ijin KEPADA

Operasional Yth. Bapak Kepala Kantor KementerianAgama
Kabupaten Mojokerto
Lamp : - Di -

MOJOKERTO

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Menunjuk surat Kepala TPQ Nurul Iman Dusun Sumberwatu Desa Candiwatu Kecamatan Pacet
Kabupaten Mojokerto tanggal………………….…Nomor :…………….,perihal Permohon Ijin
Operasional Taman Pendidikan Alqur,an [TPQ] Dusun Sumberwatu Desa Candiwatu Kecamatan
Pacet Kabupaten Mojokerto,maka setelah kami adakan peninjauan lapangan pada tanggal
:………………..…..dengan memperhatikan tentang syarat-syarat dan Tata Cara Pendirian TPQ,
maka kami dapat menyetujui /memberikan Rekomendasi Ijin Operasional dengan catatan sebagai
berikut :

1. Melaksanakan Pembelajaran secara tertib dan disiplin

2. Mematuhi dan melaksanakan Intruksi-intruksi yang dikeluarkan oleh Kantor Kementrian
Agama dan intruksi lain yang terkait.
3. Memberikan laporan apabila terjadi :
- Perubahan alamat
- Pergantian Kepala/Pemimpin TPQ

Demikian permohonan ini untuk mendapatkan penyelesaian.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Pengawas Pendidikan Agama Islam

Kecamatan Pacet

H.IMAM WILUJENG Spdi

NIP.196502012005011003
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

SEJARAH PENDIRIAN TPQ “ NURUL IMAN “

Seiring dengan perkembangan jaman dan kemajuan teknologi saat ini setiap orang
dituntut untuk ikut berperan aktif dalam berbagai macam kegiatan baik secara individu
maupun berkelompok. Dalam hal ini kita tidak mungkin menghindar karena sudah menjadi
tuntutan agar kita tidak ketinggalan jaman.

Kesibukan orang tua yang berkepanjangan dalam mengejar materi perhatian dan
kasih sayang terhadap anak yang merupakan amanah untuk mendidik terutama pendidikan
agama terabaikan. Padahal anak adalah generasi penerus bangsa yang seharusnya
mendapat perhatian khusus dari kedua orang tua. Sementara anak sudah di masukkan
sekolah TK atau SD akan tetapi di instansi ini pendidikan agama tidak mungkin mencakup
semuanya, karena harus mengikuti kurikulum yang ada sehingga anak perlu lagi belajar
agama.

Dari sisi lain keberadaan pendidikan agama yang agak jauh dari tempat tinggal saat
berangkat dan pulang dengan kondisi lalu lintas jalan yang ramai di khawatirkan terjadi
sesuatu hal yang tidak diinginkan apalagi pada musim hujan anak lebih senang berhujan dari
pada memakai payung sehingga jatuh sakit.

Berangkat dari sinilah kami berinisiatif untuk mendirikan sebuah Taman Pendidikan Al
Qur’an yang bernaung di Lembaga Taman Pendidikan Al Qur’an “ NURUL IMAN “ untuk
menampung anak – anak setempat ( santri Lokal ) agar jangan sampai anak – anak tersebut
tidak mengenal agama. Artinya tidak mengenal Alloh, Al Qur’an apalagi sampai buta tentang
Al Qur’an ( tidak bisa membaca Al Qur’an )

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

SUSUNAN PENGURUS
TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN NURUL IMAN
DUSUN SUMBERWATU, DESA CANDIWATU, KECAMATAN PACET

KABUPATEN MOJOKERTO

Pelindung : Paidi ( Kepala Dusun )

Penasehat : Ustadz Husnan Afandi

Ketua : Ridluwan

Wakil Ketua : Saji

Sekretaris : Mulyadi

Wakil Sekretaris : Kutjaimatun

Bendahara : Kasti

ANGGOTA : 1. Mislan
2. Untung
3. Sukardi
4. Tiari
5. Jumain

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Ketua Pengurus Sekretaris

RIDLUWAN MULYADI
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

VISI DAN MISI TPQ

1. Visi
- Menciptakan generasi Qur’ani (generasi yang mencintai Al-Qur’an sebagai bacaan
dan pedoman hidup sehari-hari) yang bermasyarakat, berilmu dan berakhlaqul
karimah.
- Menjadikan anak didik yang unggul dalam IMTAQ dan IPTEK
- Mewujudkan Santri-santri yang TAFAQUH FID DIN.
- Mengembangkan bakat dan minat anak didik.

2. Misi
- Membantu anak didik untuk bisa membaca, memahami, mengamalkan Al-Qur’an
- Terwujudnya anak didik yang sholeh dan sholikhah untuk mampu mengembangkan
izzul islam wal muslimin
- Melestarikan tadarus Al-Qur’an baik binadhor dan bil ghaib
- Mengembangkan pengajaran Al-Qur’an demi terciptanya masyarakat yang kondusif
- Mengoptimalkan materi pembelajaran pada 3 aspek, yakni : aspek kognitif
(kecerdasan), efektif (tepat guna), dan psikomotri (emosi dan ketrampilan fisik)
- Mengembangkan dan Memelihara dalam bertafaquhfid din di segala lapisan
masyarakat
- Meningkatkan pemikiran anak didik agar menjadi lebih baik dan berjiwa agamis

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

RIWAYAT HIDUP LEMBAGA,TANAH DAN BANGUNAN

I. DATA TPQ WAKTU PENDIRIAN

1. Nama TPQ : Nurul Iman
2. Nama Kepala TPQ : Winarliyah
3. Tahun Pendirian : 12 Pebruari 2013
4. Metode Pembelajaran : Yanbu’a
5. Jumlah Santri : 13 Santri
6. Jumlah Guru : 2 Orang
7. Tempat Belajar : Musholla

II. DATA TPQ SEKARANG

1. Nama TPQ : Nurul Iman
2. Nama Kepala TPQ : Winarliyah
3. Tahun Pendirian : 12 Pebruari 2013
4. Metode Pembelajaran : Yanbu’a
5. Jumlah Santri : 30 Santri
6. Jumlah Guru : 4 Orang
7. Tempat Belajar : Musholla

III. TANAH

TPQ NURUL IMAN sementara masih numpang di Musholla dan status tanah sudah Akte
Wakaf.

IV. GEDUNG

Status Gedung, belum punya gedung sendiri masih ikut Musholla.

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

DAFTAR USTADZ / USTADZAH

TPQ “ NURUL IMAN “

Pendidikan
No Nama L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir Terakhir No KTP
1
Winarliyah P Mojokerto 19 – 09 – 1983 SLTP 3516035909830001
2
Supriyanti P Mojokerto 22 – 08 - 1982 SLTP 3516036208820002
3
Ridluwan L Mojokerto 01 – 09 – 1959 3516030109590001
4
Mislan L Mojokerto 02 – 10 - 1971 3516030210710001

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

DAFTAR SANTRI PUTRA - PUTRI

No Nama L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Orang Tua NIK (No di KK )
1 Rifqi Alghiffari Zaidan Z L Mojokerto 29 – 01 – 2010 Paidi 3516032901120001
2 Kanesya Bunga Andrea P Mojokerto 03 – 01 – 2009 Budi Karno 3516034301090002
3 Moh. Arifin Ilham L Mojokerto 15 – 09 – 2009 M. Nur Suliono 3516031509090001
4 Octa Rahmalia Putri P Mojokerto 02 – 10 - 2007 Rahmad Susanto 3516034210070001
5 M.Dhenis Fendi .S L Mojokerto 13 – 07 - 2003 Mulyono 3516031307030001
6 Zainuddin Priya . F L Mojokerto 30 – 12 – 2006 Mulyadi 3516033012060002
7 Dinda Alifia Nur Salsa P Mojokerto 09 – 11 – 2010 Nur Huda 3516034911100001
8 Ayu Hikmatun Khoirun .N P Mojokerto 29 – 04 – 2009 Suwarno 3516036904090001
9 Ovan Bagus Dwiantoro L Mojokerto 05 – 08 – 2007 Sugito 3516030508070001
10 Lukman Dede Ari . A L Mojokerto 08 – 06 – 2009 Dardiri 3516030806090001
11 Ganda Harlino .R L Mojokerto 10 – 10 – 2007 Hartono 3516031010070001
12 Farid Ardiansyah L Mojokerto 02 – 12 – 2002 Suhartoyo 3516030212020001
13 Arya Bima Putra L Jombang 24 – 04 - 2009 Hariyanto 351603
14 M. Rehan Pratama L Mojokerto 21 – 03 – 2009 Joko Sulianto 3516032103090001
15 Ameliya Oktaviani P Mojokerto 03 – 10 – 2010 Ali Kusnan 3516034310100001
16 Bagus Adi Saputra L Mojokerto 14 – 01 – 2009 Sukardi 3516031401090001
17 Adimas Rizal L Mojokerto 24 – 03 – 2005 Kastoko 3516032403050002
18 Norma Asyari P Mojokerto 08 – 11 – 2011 Nur Kholiq 3516034811110001
19 Devia Rindika Alfalen P Mojokerto 22 – 12 – 2007 Supaidi W.S 3516036212070001
20 Siswahyudi Akbar L Mojokerto 01 – 10 – 2008 Jaelan 3516030110080001
21 Arsela Dwi Armita P Mojokerto 20 – 10 – 2010 Jumain 3516036010100001
22 Fajar Ario Jemawan L Mojokerto 17 – 06 – 2005 Mislan 3516031706050002
23 Artika Dwi Retno .C P Mojokerto 17 – 08 – 2010 Saniman 3516035708100001
24 Elsa Andika Nurani P Mojokerto 15 – 07 – 2007 Suwandi 3516035507070001
25 M.Yusuf Fahreza L Mojokerto 17 – 04 – 2010 Moch. Luthfi 3516031704100001
26 M. Khoirul Anwar L Mojokerto 31 – 07 - 2003 Ali Abdul Gopar 3516033107030001
27 Alifia Afifa P Mojokerto Warsito 351603
28 Ahmad Aldi Santoso L Mojokerto 07 – 10 – 2009 Opik Santosa 3516030710090001
29 Abdillah Islamesiah L Mojokerto 25 – 04 -2012 Joko Purwantoro 3516032504120001
30 Eva Nur Vitasari P Mojokerto 11 – 06 – 2005 Paijan 3516035106050005

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

DAFTAR INVENTARIS
TPQ “ NURUL IMAN “

Keadaan
No Nama Sarana Jumlah Keterangan
Baik Rusak
1 Meja Guru 1 V
2 Dampar / bangku santri 7 V 2 rusak
3 Papan tulis 1 V
4 Kapur tulis 1 pak V
5 Penghapus 1 V
6 Tempat Penghapus 1 V
7 Jam dinding - -
8 Almari - --
9 Meja tulis - -
10 Karpet 1 V
11 Kambal - -
12 Tikar 1 V
13 Kipas angin - -
14 Lampu 2 V
15 Loud Speaker - -
16 Kaset - -
17 Tempat sampah 1 V
18 Sapu ijuk 2 V
19 Sapu lidi 1 V

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

JADWAL KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

TPQ NURUL IMAN

NO HARI WAKTU JADWAL PELAJARAN

- Pembukaan
- Pelajaran inti / Jilid I
1 SENIN 14.00 – 17.00 WIB - Istirahat
- Do’a Sholat
- Penutup
- Pembukaan
- Pelajaran inti / Jilid II
2 SELASA 14.00 – 17.00 WIB - Istirahat
- Do’a sehari – hari
- Penutup
- Pembukaan
- Pelajaran inti / Jilid III
3 RABU 14.00 – 17.00 WIB - Istirahat
- Praktek Sholat
- Penutup
- Pembukaan
- Hafalan surat pilihan
4 KAMIS 14.00 – 17.00 WIB - Istirahat
- Praktek Wudhu
- Penutup
- Pembukaan
- Pelajaran Ghorib
5 JUM’AT 14.00 – 17.00 WIB - Istirahat
- Hafalan Surat pendek
- Penutup
- Pembukaan
- Tajwid
6 SABTU 14.00 – 17.00 WIB - Istirahat
- Evaluasi / materi tambahan
- Penutup

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
DESA CANDIWATU
Jl Soemohardjo No 13 Candiwatu Kode Pos 61374

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / 416.317 – 15 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOGA SEPTON KURNIAWAN
Jabatan : Kepala Desa Candiwatu
Alamat : Dsn. Candirejo Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

 Nama : TAMAN PENDIDIKAN ALQUR,AN (TPQ ) ” NURUL IMAN ”
 Tahun Berdiri : 2013
 Berdomisili : Di Dusun Sumberwatu RT.02 RW.01 Desa Candiwatu Kecamatan
Pacet Kabupaten Mojokerto
 Nama Ketua : WINARLIYAH
 Keterangan : Lembaga tersebut benar-benar berdomisili di RT. 02 RW. 01
Desa Candiwatu Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto
.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Candiwatu, 20 Agustus 2014

Kepala Desa

BOGA SEPTON KURNIAWAN

 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

Surat Keterangan Kesanggupan Menjalankan Lembaga

Nomor : 005 / TPQ – NI / VIII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Winarliyah

Tempat & Tanggal Lahir : Mojokerto, 19 September 1983

Alamat Rumah : Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

Jabatan : Kepala TPQ “ Nurul Iman “

Alamat TPQ : Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Pacet Mojokerto

Nomor Telepon : 085791462983

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami sanggup melaksanakan Lembaga
Taman Pendidikan Al qur’an “ Nurul Iman “ dengan sebaik – baiknya , menurut peraturan yang berlaku dan
sesuai kemampuan yang kami miliki.

Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 20 Agustus 2014

Yang Memberi Keterangan
Kepala TPQ Nurul Iman

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

KEGIATAN BELAJAR
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

DENAH LOKASI
TAMAN PENDIDIKAN ALQUR’AN ” NURUL IMAN “
Dusun Sumberwatu Desa Candiwatu
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

Mojokerto, 20 Agustus 2014

Nomor :05 / TPQ – NI / VIII / 2014 Kepada

Sifat :Segera Yth.Bapak Kepala Kantor Kementerian

Lamp :_ Agama Kabupaten Mojokerto

Perihal : Proposal Pendirian TPQ Di_

MOJOKERTO

Assalamualaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Taman Pendidikan Alqur,an ( TPQ ) ”
NURUL IMAN ” dengan ini mengajukan Proposal Pendirian TPQ kepada Bapak, agar Lembaga
kami ini terdaftar pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto,dan sekaligus
diterbitkannya Piagam Tercatat,yang dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Mojokerto.

Adapun Data Taman Pendidikan Alqur,an(TPQ) kami sebagai berikut :

Nama TPQ : NURUL IMAN

Alamat : Dsn.Sumberwatu RT 02 RW 01 Desa Candiwatu

Kecamatan : Pacet

Kabupaten : Mojokerto

Didirikan Tahun : 12 Pebruari 2013

Demikian Surat Pengajuan Proposal kami,dan besar harapan kami bila Bapak berkenan
mengabulkanNya.atas perhatian dan kemurahan hati Bapak disampaikan Terima kasih.

Wasalamualaikum Wr Wb

Kepala TPQ

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

SURAT KETERANGAN JARAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINARLIYAH

Tempat/Taggal Lahir : Mojokerto,19 September 1983

Alamat : Dsn.Sumberwatu RT 01 RW 01 Ds.Candiwatu Pacet

Mojokerto

Jabatan : Kepala TPQ Nurul Iman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Jarak antara TPQ yang sudah jadi dengan TPQ
NURUL IMAN ± 1 Km ,tanpa ada rekayasa melainkan bukti yang nyata.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto,20 Agustus 2014

Yang Memberi Keterangan
Kepala TPQ

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto

SUMBER DANA TPQ

No Uraian/bulan Penerimaan Pengeluaran Saldo Keterangan

1. Dari infaq santri/bulan 120.000 - - @Rp.4.000
2. Dari donatur(12 orang) 120.000 - - @Rp.10.000
/bulan
3. Bisyaroh ustadz (4 ustadz) 120.000 - @Rp.30.000
/bulan
4. Operasional 50.000 - Transport
5. Administrasi Lain lain 60.000 - Listrik+Saran
a
6.
7.
Jumlah 10.000, 00 Saldo

Mojokerto,20 Agustus 2014

Kepala TPQ

WINARLIYAH
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN ( TPQ )
“ NURUL IMAN “
Dsn Sumberwatu Ds Candiwatu Kec. Pacet Kab. Mojokerto