LAMPIRAN II

FORMAT PENGGUNAAN DANA

HIBAH BPMU

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 24

 Buku Kas Umum (Format K3)

Formulir BPMU-K3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU KAS UMUM
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengel Saldo (Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 25

 Buku Pembantu Kas (Format K4)

Formulir BPMU-K4
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ...................
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengel Saldo (Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 26

 Buku Pembantu Bank (Format K5)

Formulir BPMU-K5
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU BANK
Bulan : ...................
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengel Saldo (Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 27

 Buku Pembantu Pajak (Format K6)

Formulir BPMU-K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : ...................
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Saldo (Rp)
PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 (Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 28

 Formulir BPMU-K8
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BPMU Provinsi

REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BPMU

PENGGUNAAN BULAN :.......................................

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Siswa :
Jumlah Dana BPMU Diterima :
No. Jumlah (Rp)
Belanja/Anggaran Keterangan
Kode Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 Belanja Operasi Personalia
1.1 Honorarium bulanan guru honorer
1.2 Honorarium kegiatan guru honorer
1.3 Honorarium bulanan Tenaga Kependidikan honorer
2 Belanja Operasi Non Personalia
2.2 Biaya pelaporan
Jumlah (Rp)
Jumlah (Rp)

Mengetahui : Menyetujui : ......................., ..................

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara,

…………………………… …………………………… …………………………

NIP. NIP.

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 29

 LAMPIRAN III
FORMAT PELAPORAN BPMU

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 30

 (KOP SEKOLAH)
....................., ... 20….

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Laporan Penggunaan dana hibah Melalui Kepala Dinas Pendidikan
BPMU Tahun 20…. Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Sesuai dengan mekanisme yang harus dilaksanakan dalam pengelolaan

dana hibah BPMU, kami sampaikan laporan ringkas mengenai Penggunaan
Dana hibah BPMU sebagai dengan dokumen berikut :
1. Pakta Integritas Penggunaan Dana
2. Rekapitulasi Penggunaan Dana hibah BPMU
3. Dokumen Pertanggungjawaban Penggunaan Dana hibah BPMU

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Yang membuat laporan,

............................................................

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 31

 (KOP SEKOLAH)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala SMK .................
Bertindak untuk dan atas nama SMK ................., Kabupaten .......
Alamat : ..............................
Nomor KTP : ..................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang telah diterima;
2. Telah menggunakan belanja hibah Tahun Anggaran 20…. sesuai dengan peruntukan
menurut Petunjuk Teknis Pelaksanaan BPMU yang diterbitkan oleh Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat dan sesuai dengan Rencana Penggunaan Biaya BPMU;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah;
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dart pihak manapun.

....................... , ... 20….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000

...............................................................

Pedoman BPMU Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 32