PANITIA

AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : GHANI ALI FAUZI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 30 Mei 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI GEREBA
5. NIS/NISM : 121232070049170030/0045338903
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Enjang Saepulloh
b. Ibu : Elin Herlina
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangjaya Rt. 001 Rw. 011 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindangjaya Rt. 001 Rw. 011 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA *) : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. GHANI ALI FAUZI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ATIK

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 26 September 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160015/0035239035
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Ahmad
b. Ibu : Cicih
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA *) : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ATIK

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ENCEP HUDAYA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 10 Maret 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160026/0028333458
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Padli
b. Ibu : Atih
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA *) : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ENCEP HUDAYA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : RISNAWATI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 04 Agustus 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160061/0040998535
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Gunawan
b. Ibu : Siti Maesaroh
7. ALAMAT SISWA : Dusun Bangbayangkaler Rt. 002 Rw. 009 Desa Bangbayang
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Bangbayangkaler Rt. 002 Rw. 009 Desa Bangbayang

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA *) : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. RISNAWATI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : REZA YUSRON MAHARDIKA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cirebon, 17 Agustus 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180054/0055339208
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Kuncoro
b. Ibu : Cicih Maryamah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desawetan Rt. 001 Rw. 003 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desawetan Rt. 001 Rw. 003 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA *) : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. REZA YUSRON MAHARDIKA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ISMA AZIJAH

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 20 Juli 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180032/0054632935
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Muhtar
b. Ibu : Edoh
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 004 Rw. 002 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 004 Rw. 002 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA *) : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ISMA AZIJAH

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : RAMA GUNAWAN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 07 April 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170059/0053360670
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Dian Gunawan
b. Ibu : Yanti Rosmayanti
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciakarhilir Rt. 004 Rw. 002 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciakarhilir Rt. 004 Rw. 002 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA *) : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. RAMA GUNAWAN

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : MUTIARA DWI MUFTI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 21 Maret 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160045/0042439202
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Agus Mufti
b. Ibu : Erna Hermayanti
7. ALAMAT SISWA : Dusun Indrayasa Rt. 003 Rw. 010 Desa Kawali
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Indrayasa Rt. 003 Rw. 010 Desa Kawali

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. MUTIARA DWI MUFTI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ANDI HABIBUROHMAN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 28 November 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180007/0055302478
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Nurdin
b. Ibu : Enda Erdianti
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangasih Rt. 004 Rw. 010 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Bangbayangkaler Rt. 003 Rw. 010 Desa Bangbayang

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ANDI HABIBUROHMAN

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : RAHMI AULIA ROSIDAH

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 05 Juli 2006
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180050/0069663496
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : H. Agus Darusalam
b. Ibu : Hj. Wiwi, S.Ag., M.Pd.I.
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desawetan Rt. 001 Rw. 003 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desawetan Rt. 001 Rw. 003 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : 081 222 033 030

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. RAHMI AULIA ROSIDAH

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : MUHAMAD SAEPUDIN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 01 November 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160044/0034523003
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Muhamad Amir Mahmud
b. Ibu : Siti Fauziah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciakarhilir Rt. 002 Rw. 001 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciakarhilir Rt. 002 Rw. 001 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. MUHAMAD SAEPUDIN

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ULFI LUTFIAH

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 23 Oktober 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180073/0059501646
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Endi Ruspendi
b. Ibu : Eti Herawati
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 003 Rw. 001 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 003 Rw. 001 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ULFI LUTFIAH

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ONDI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 27 Februari 2002
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160051/0028295943
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Nana
b. Ibu : Enjuh
7. ALAMAT SISWA : Dusun Nanggerang Rt. 003 Rw. 004 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Nanggerang Rt. 003 Rw. 004 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ONDI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : SRI RAHAYU ANDINI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 21 Mei 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180066/0051659706
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Didin
b. Ibu : Herawati
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 005 Rw. 002 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 005 Rw. 002 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. SRI RAHAYU ANDINI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ILHAM MUHAMAD TAUFIK

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 21 Juni 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170033/0043040503
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Sa'ad
b. Ibu : Rina
7. ALAMAT SISWA : Dusun Tanjungjaya Rt. 001 Rw. 007 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Tanjungjaya Rt. 001 Rw. 007 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ILHAM MUHAMAD TAUFIK

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : DWI SALMA RIFDAH

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 08 September 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170020/0045337717
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Hendayana, S.Pd.
b. Ibu : Cicih
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desawetan Rt. 004 Rw. 004 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desawetan Rt. 004 Rw. 004 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. DWI SALMA RIFDAH

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : UUS MUSLIHUDIN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 05 Juli 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160078/0035134359
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Saripudin
b. Ibu : Elah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desawetan Rt. 003 Rw. 004 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desawetan Rt. 003 Rw. 004 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. UUS MUSLIHUDIN

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ROZAN NURZANNAH

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 26 Juli 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170072/0043901043
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Ahdi
b. Ibu : Endoy
7. ALAMAT SISWA : Dusun Tanjungjaya Rt. 004 Rw. 008 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Tanjungjaya Rt. 004 Rw. 008 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ROZAN NURZANNAH

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ADE RAMDAN HIDAYAT

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 13 November 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160003/0035239173
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Yanto
b. Ibu : Maemunah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 004 Rw. 002 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 004 Rw. 002 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ADE RAMDAN HIDAYAT

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : DIAN KUSDIANA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 23 Oktober 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160021/0036310775
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Astari
b. Ibu : Lia Siti Mariyah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desakulon Rt. 003 Rw. 006 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desakulon Rt. 003 Rw. 006 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. DIAN KUSDIANA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : SOLEHUDIN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 04 November 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160070/0023212645
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Samsudin
b. Ibu : Rohilah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Tanjungjaya Rt. 001 Rw. 007 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Tanjungjaya Rt. 001 Rw. 007 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. SOLEHUDIN

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : HERDIANA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 23 Desember 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160034/0035239041
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Dudung
b. Ibu : Siti Aisah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. HERDIANA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ARIS HUDAYA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 02 November 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160011/0035483903
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Yuyu Saripudin
b. Ibu : Iis Komariah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciakarhilir Rt. 003 Rw. 002 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciakarhilir Rt. 003 Rw. 002 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ARIS HUDAYA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : PERI HERDIANA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 30 Desember 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160052/0035134367
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Supriano
b. Ibu : Rukimi
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciakarhilir Rt. 004 Rw. 002 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciakarhilir Rt. 004 Rw. 002 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. PERI HERDIANA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : MUHAMAD TAUFIK

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 06 Maret 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170047/0047007870
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Suryaman
b. Ibu : Ade Yayah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desakulon Rt. 004 Rw. 006 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desakulon Rt. 004 Rw. 006 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. MUHAMAD TAUFIK

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : ARIS SETIAWAN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 01 November 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170012/0038575523
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Omo
b. Ibu : Wati
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangjaya Rt. 004 Rw. 012 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindangjaya Rt. 004 Rw. 012 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. ARIS SETIAWAN

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : DAFA ABDILLAH NURYANA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 28 Maret 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180009/0048473937
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Jajang Suryana
b. Ibu : Siti Nurhayati, S.Sos.
7. ALAMAT SISWA : Dusun Banjarwaru Rt. 005 Rw. 006 Desa Kawali
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Banjarwaru Rt. 005 Rw. 006 Desa Kawali

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. DAFA ABDILLAH NURYANA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : DIDA HAMDANI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 14 November 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180015/0051525696
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Samsul Anwar
b. Ibu : Imas Siti Masturoh
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangasih Rt. 002 Rw. 005 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindangasih Rt. 002 Rw. 005 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. DIDA HAMDANI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : RIFKY DAFI FAHMI FADILA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 23 Juli 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180055/0056026432
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Koswara
b. Ibu : Nina Masni
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desakulon Rt. 004 Rw. 006 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desakulon Rt. 004 Rw. 006 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. RIFKY DAFI FAHMI FADILA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : MARSYA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 21 September 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160042/0035239039
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Dian Sopyan
b. Ibu : Yaya Sopiyan
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindangjaya Rt. 002 Rw. 011 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. MARSYA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : SRI SUSANTI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 13 Desember 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160071/0035134377
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Castim
b. Ibu : Pipit Kurniasih
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desawetan Rt. 001 Rw. 003 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desawetan Rt. 001 Rw. 003 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. SRI SUSANTI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : SYIFA NURAINI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 25 November 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160073/0038906897
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Iwa Kamaludin
b. Ibu : Elin Herlina
7. ALAMAT SISWA : Dusun Sindang Asih Rt. 004 Rw. 010 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Sindang Asih Rt. 004 Rw. 010 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. SYIFA NURAINI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : TITIN AGUSTINA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 17 Agustus 2003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049160077/0035239165
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Asid Rasid
b. Ibu : Anah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 003 Rw. 001 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 003 Rw. 001 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. TITIN AGUSTINA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : SINTIA AGUSTINA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 01 Juli 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170075/0045339229
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Asep Kusnadi
b. Ibu : Diah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 004 Rw. 002 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 004 Rw. 002 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. SINTIA AGUSTINA

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : SITI NURPADILAH

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 22 November 2004
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049170078/0047066773
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Sahlan
b. Ibu : Entin Rosmiati
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 005 Rw. 002 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 005 Rw. 002 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. SITI NURPADILAH

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : LINA LISNAWATI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 10 Juli 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180036/0057475396
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Soleh
b. Ibu : Ade Kurnilah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Gereba Rt. 001 Rw. 002 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Gereba Rt. 001 Rw. 002 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. LINA LISNAWATI

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : NIA YUNIA RAHAYU

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Bandung, 16 Juni 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180048/0055537761
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Yusup Supriatna
b. Ibu : Ai Aidah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Desawetan Rt. 003 Rw. 004 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Desawetan Rt. 003 Rw. 004 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. NIA YUNIA RAHAYU

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : MARCHELINA AGUSTIN

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 21 Agustus 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180038/0053507791
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : Aef Saepuloh
b. Ibu : Nonoh
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciawitali Rt. 003 Rw. 001 Desa Gereba
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciawitali Rt. 003 Rw. 001 Desa Gereba

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. MARCHELINA AGUSTIN

 PANITIA
AJANG KOMPETISI SENI DAN OLAHRAGA MADRASAH

(AKSIOMA)
TINGKAT KKM MTs. N 4 CIAMIS
TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA

1. NAMA PESERTA : WULAN MAULANI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Ciamis, 17 September 2005
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. ASAL MADRASAH : MTsS PUI Gereba
5. NIS/NISM : 121232070049180075/0053899054
6. NAMA ORANG TUA : a. Ayah : H. Ade Muhtar
b. Ibu : Hj. Juntiah
7. ALAMAT SISWA : Dusun Ciakarhilir Rt. 003 Rw. 002 Desa Ciakar
8. ALAMAT ORANG TUA : Dusun Ciakarhilir Rt. 003 Rw. 002 Desa Ciakar

9. NO HP ORANG TUA : -

10. MATA LOMBA : MTQ

PIDATO BAHASA ARAB
PIDATO BAHASA INGGRIS
KALIGRAFI
POP SINGER RELIGI
SENI TAHFIDZ
LARI 100 METER
TENIS MEJA
BULI TANGKIS
BOLA VOLLY

Cipaku, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Peserta Lomba,

Hj. WIWI, S. Ag.,M. Pd. I. WULAN MAULANI