FORMULIR BOS S-04

Format dapatdiunduh pada

https://bos.kemenag.go.id

YAYASAN AL – ABU TALIB

MADRASAH ALIYAH GEMILANG
TELAGA BIRU KABUPATEN GORONTALO

Jl. Ahmad A Wahab. Ds Ulapato A. Kec. Telaga Biru

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : /MAS.G.TB/II/2022

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp.36.000.000
Terbilang : Tiga Puluh Enam Juta Rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2022.
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasahdan Kepala
Madrasah Aliyah Swasta Gemilang Telaga Biru tentang
Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah
Tahap 1 pada Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021
dan 123/MAS.G.TB/XII Tanggal 01 Desember 2021

Telaga Biru,01 Februari 2022

Kepala Madrasah,

Materai Rp10.000,-

Azis Kadir Ismail, S.Pd

NIP………………………..

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

^ Ditandatanganisecaraelektronik

Prof. Dr. H. Moh. Isom, M.Ag

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS S-04

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nomor Kuitansi/ Bukti Penerimaan dari Madrasah
(3) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan angka
(4) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan huruf
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah
(7) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun
(8) Diisi nama Kepala Madrasah