DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

YAYASAN ISTIQOMAH ADJENG SUHARNO

SMK ISTIQOMAH MARUYUNG
KOMPETENSI KEAHLIAN FARMASI
TERAKREDITASI “B”
Website : smkistiqomahadjengsuharno.sch.id E-mail : smk.istiqomah.maruyung@gmail.com
Alamat : Jalan Raya Ciparay – Pacet KM.07 Ds. Cipeujeuh Kec. Pacet Kab. Bandung 40385

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.1/032/SMKISTIQOMAH/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK ISTIQOMAH MARUYUNG, menerangkan
bahwa :
Nama Siswa : I MADE BAGUS INDIAWAN
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 17 Januari 2001
Nomor Induk Siswa : 161710080
Nomor Peserta UN : 4-19-02-10-0198-0011-6

Berdasarkan Nomor Seri Ijazah : M-SMK/06-3/0049369, terdapat kesalahan cetak data pada
SKHUN yaitu pada nama, sebagai berikut;
Tercetak Seharusnya
I MADE BAGUS IRAWAN I MADE BAGUS INDIAWAN

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan SKHUN dan Ijazah atas nama siswa
tersebut di atas.

Kab. Bandung, 28 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Drs. Jodi Kusmayadi

NIP : ---

*) surat keterangan ini dibuat setelah selesai penulisan Ijazah

 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD/MI, SMP/MTs *) ...........................................,

menerangkan bahwa :
nama : ..........................................................
tempat tanggal lahir : ..........................................................
nomor induk siswa : ..........................................................
nomor peserta UN : ..........................................................
nomor seri SKHUN : ..........................................................

Berdasarkan Ijazah SD/MI, SMP/MTs *) Nomor Seri : DN-01 ............................... , terdapat

kesalahan cetak pada SKHUN yaitu pada nama, tempat lahir, tanggal lahir *) sebagai berikut ;
Tercetak Seharusnya

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan SKHUN dan Ijazah atas nama siswa
tersebut di atas.

Jakarta, ...... Juni 2013

Kepala Sekolah/Madrasah *)

materai
Rp.
6.000,-

________________________
NIP : ......................................

*) sesuaikan dengan yang sebenarnya.

**) surat keterangan ini dibuat setelah selesai penulisan Ijazah