KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/SDS AH//06/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDS AL HASANAH, menerangkan bahwa :
nama siswa : MUHAMMAD HUSSEIN
tempat tanggal lahir : JAKARTA, 15 MARET 2002
nomor induk siswa : 11178
nomor peserta UN : Z-13-01-XX-YYY-AAA-B
nomor seri SKHUN : DN-01 0000010

Berdasarkan Ijazah SD Nomor Seri : DN-01 0000001, terdapat kesalahan cetak data pada
SKHUN yaitu pada nama dan tempat lahir, sebagai berikut;
Tercetak Seharusnya
MUHAMAD HUSEN MUHAMMAD HUSSEIN
TANGERANG JAKARTA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan SKHUN dan Ijazah atas nama siswa
tersebut di atas.

Jakarta, 9 Juni 2013

Kepala Sekolah

materai
Rp.
6.000,-

Drs. H. DONI SETIAWAN

NIP : ---

*) pilih dengan yang sesuai.

**) surat keterangan ini dibuat setelah selesai penulisan Ijazah

PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASMEN PGRI

 KABUPATEN INDRAMAYU PROPINSI JAWABARAT
SMP PGRI ANJATAN
(STATUS TERAKREDITASI B)
NSS 204021821006 NDS B19162007 NIS 201050 NPSN 20216068
Alamat : Jl. A Yani No 01 Anjatan – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 023/SMP-143/1/18

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP PGRI Anjatan, menerangkan bahwa :
nama : ..........................................................
tempat tanggal lahir : ..........................................................
nomor induk siswa : ..........................................................
nomor peserta UN : ..........................................................
nomor seri SKHUN : ..........................................................

Berdasarkan Ijazah SD/MI, SMP/MTs *) Nomor Seri : DN-01 ............................... , terdapat

kesalahan cetak pada SKHUN yaitu pada nama, tempat lahir, tanggal lahir *) sebagai berikut ;
Tercetak Seharusnya

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan SKHUN dan Ijazah atas nama siswa
tersebut di atas.

Jakarta, ...... Juni 2013

Kepala Sekolah/Madrasah *)

materai
Rp.
6.000,-

________________________
NIP : ......................................

*) sesuaikan dengan yang sebenarnya.

**) surat keterangan ini dibuat setelah selesai penulisan Ijazah