KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA AVA STUDIO

MADRASAH AVA STUDIO ID Pas Foto
Jl. Gubuk Tua Raya Negara Indonesia Website:www.avastudio.org
3x4

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (3 Lembar)

NO : ……….. TAHUN PELAJARAN 2021/2022

I. CALON SISWA (Lampirkan Photo Copy SKL/Ijazah)

1. Nama Peserta Didik (Sesuai Ijazah) : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
4. NIK : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
5. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
6. NPSN/NSM : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
7. Sekolah/Madrasah Asal : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
8. Anak Ke Berapa : ………………………………………………………… (Wajib Diisi)
9. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................................................ (Wajib Diisi)
II. DATA TEMPAT TINGGAL
10. Alamat Lengkap : ........................................................................................
11. Nomor Hp/Email : ........................................................................................
12. Hubungan Keluarga tempat tinggal : ........................................................................................
13. Jarak Rumah ke Madrasah : ........................................................................................
III DATA KESEHATAN
14. Berat Badan / Tinggi Badan : ........................................................................................
15. Penyakit Yang Pernah di Derita : ........................................................................................
IV DATA ORANG TUA (Lampirkan Photo Copy Kartu Keluarga)
16. No KK : ........................................................................................
17. Nama Kepala Keluarga : ........................................................................................
18. Nama Bapak Kandung :......................................... Hidup: a. Ya b. Tidak
 NIK :.........................................................................................
 Pekerjaan : a. PNS b. TNI c. POLRI d. Petani e. Wiraswasta f. .......................
 Pendapatan Orang Tua/ Bulan : a. Kurang Satu Juta b. Satu Juta-Tiga Juta c. Lebih Tiga Juta
 Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
 Alamat : ........................................................................................
 Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................
 Nomor HP : ........................................................................................
19. Nama Ibu Kandung : ......................................... Hidup: a. Ya b. Tidak
 NIK : ........................................................................................
 Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................
 Pekerjaan : a. PNS b. TNI c. POLRI d. Petani e. Wiraswasta f. .......................
 Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
 No HP : ........................................................................................
20. Nama Wali : ........................................................................................
 NIK : ........................................................................................
 Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................
 Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
 Pekerjaan : ........................................................................................
 No. HP : ........................................................................................
V. DATA BAKAT/HOBBY/MINAT SISWA
21. Bidang Kesenian : ........................................................................................
22. Bidang Olahraga : ........................................................................................
23. Bidang Hasta Karya : ........................................................................................
VI. DATA LAINNYA
24. Nomor KIP : ......................................................................(Lampirkan PC Kartu KIP)
25. Nomor KKS : ......................................................................( Lampirkan PC Kartu KKS)
26. Nomor PKH : .......................................................................( Lampirkan PC Kartu PKH)

Lombok, 2021

Tanda Tangan Tanda Tangan

Orang Tua / Wali Calon Siswa

( ......................................... ) ( ......................................... )