DAFTAR CALON PESERTA USBN/US TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
NPSN :
NSS :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

Status
NOMOR Nama Orang Tua KIP Keterangan
Ekonomi
No. Tempat Tanggal
Nama Siswa L/P Alamat Rumah Mampu/
Urut Kartu Lahir Lahir Tdk
Induk Siswa NISN NIK Ayah Ibu Tdk Ada USBN/Reguler US Inklusi
keluarga ada
mampu
1
2
3
4
dst.

............................. 20......
Kepala Sekolah

NIP.
 REKAP PESERTA UJIAN NASIONAL SD/MI TAHUN PELAJARAN 2018/2019
** DAFTAR RUANG DAN PENGAWAS SERTA KEBUTUHAN AMPLOP UJIAN NASIONAL **

Kebutuhan Amplop Jumlah

Peserta Menggabung
Kode Amplop Besar Amplop Kecil
NO Nama Sekolah Jumlah kurikulum
Sekolah A C Ruang Form
Kode B
L P Sekolah Induk (20 Siswa) (15 (5
Gabung (10 Siswa) Siswa)
Siswa)

............................. 20......
Kepala Sekolah

NIP.
 REKAPITULASI JUMLAH SISWA KELAS 1 s.d 5 DAN YANG MELANJUTKAN
TAHUNPELAJARAN 2018 - 2019
SDN ...........................

MELANJUTKAN
NO KELAS L P JUMLAH SMP MTs/PESANTREN
JUMLAH
L P L P
1 I
2 II
dst.
G MELANJUTKAN

TIDAK
MELANJUTKAN JUMLAH
JUMLAH
L P

............................. 20......
Kepala Sekolah

NIP.
 REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
KECAMATAN ......................

KURIKULUM CALON PESERTA USBN Reguler US Inklusi MEGABUNG

NO NAMA SEKOLAH NPSN NSS JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KTSP/2006 K13 SPK L P L P L P KODE GABUNG SEKOLAH INDUK
1
2
3
dst.
Jumlah

................................ 20.......

Kepala Bidang Pendidikan Dasar Kasi Pembinaan SD Korwas Kecamatan Ketua K 3 S Kecamatan ............

NIP. NIP. NIP. NIP.

 DAFTAR CALON PESERTA UJIAN
SISWA INKLUSI SEKOLAH DASAR KOTA DEPOK
TAHUN PELAJARAN 2017-2018
ENTRY DATA SEKOLAH

NAMA
NAMA NOMOR NOMOR NAMA TEMPAT TGL / BULAN / JENIS PEKERJAAN ALAMAT NAMA KEPALA
NO KAB/KOTA NPSN KELAS NISN L/P ORANG NIP
SEKOLAH ABSEN INDUK SISWA SISWA LAHIR TAHUN LAHIR KELAINAN ORANG TUA RUMAH SEKOLAH
TUA

1
2
dst.

CONTOH FORMAT DATA SISWA INKLUSI/ABK

Persyaratan Berkas yang harus dilengkapi :

- Surat Keterangan dari kepala Sekolah menerangkan sebagai Siswa Inklusi
- Surat Pernyatan dari Orang tua Siswa bahwa anak tsb adalah anak inklusi
yang akan mengikuti UN Reguler/Us Inklusi, bermaterai 6000
- Surat hasil assesmen dari Psikolog
- Jenis Kelainan : B1,C,C1,D1
- NISN dapat dikosongkan apabila peserta belum memiliki nomor Induk Siswa Nasional
 INFORMASI
UNTUK SD SWASTA
Agar Melampirkan :
1. Foto Copy Surat ijin Operasional yang masih berlaku / surat keterangan sedang proses
2. Foto Copy Surat ijin Memimpin yang masih berlaku / surat keterangan sedang proses
3. Foto Copy SK pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan
4. Foto Copy Sertifikat Akreditasi (bila ada) atau surat keterangan sudah akreditasi
sedang menunggu proses sertifikat
5. Foto Copy surat dari KemenkumHam (bila ada)

Informasi untuk Operator SD Negeri dan SD Swasta

1. Isian Format M16 dan isian Format lain berikut lampiran-lampirannya diserahkan ke Ketua K3S SD Swasta
di tiap-tiap kecamatan untuk dikumpulkan yang selanjutnya diserahkan ke Ketua K3S Negeri atau
Operator K3S Negeri di tiap-tiap kecamatan untuk direkap dan dijilid.
2. untuk Operator K3S Negeri agar merekap M.16 SD Negeri dan SD Swasta sesuai format yang tersedia
dan dibuat dalam 1 buku dan dijilid
3. Setiap M16 agar diberi kertas pembatas warna merah antara sekolah yang satu dengan sekolah lainnya
baik SD Negeri atau SD swasta dan diberi nama sekolah
4. Bila ada Siswa ABK/ Siswa Inklusi agar mengisi Format isian siswa Inklusi sesuai format yang tersedia
5. Berkas diserahkan ke Operator K3S Negeri paling lambat tanggal, 17 Desember 2018
6. Operator K3 S Negeri segara Menyerahkan ke Dinas Pendidikan Kota Depok Bidang Pendas
paling lambat tgl. 26 Desember 2018
7. Bila ada yang belum jelas hubungi 085691587960 (Naat /Bidang Pendas)