YAYASAN EL MALIKI

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KOBER MIFTAHUSSALAM
IZIN OPERASONAL :421. 10/Kep.574/Dikbud 2015
Dusun Bojong Bolang RT 02 RW 01 Desa Sukadana Kecamatan Cimanggung 45364 Kabupaten Sumedang

SURAT PERNYATAAN
KEPALA SEKOLAH PAUD ( TK, KOBER, SPS )
ATAS VERIFIKASI PESERTA DIDIK (SEMESTER I)
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………….………………………
Jabatan : Kepala Sekolah ( TK, KOBER, SPS )
Nama Lembaga : ………………………………………………………………….……………………….
NPSN : ………………………………………………………………….………………………
Alamat : ………………………………………………………………….……………………….
No. Telp HP : ………………………………………………………………….……………………….
Jumlah Peserta : ……Orang, dan Usia 0 – 6 Tahun : ….. Orang (Daftar Nama Peserta didik terlampir)

Dengan ini menyatakan :

1. bertanggungjawab atas kebenaran Data Peserta didik terdaftar;
2. Sanggup mematuhi peraturan yang telah ditetapkan pada Juknis Dana Alokasi Khusus Non Fisik
BOP PAUD Tahun 2019;
3. Sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila data Peserta didik tidak sesuai dan
tidak benar;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ditandatangani dalam keadaan sadar
tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : …………………………..
Pada Tgl : …………………………..
Mengetahui :
Pengawas TK / Penilik PAUD, Yang membuat pernyataan,

Materaai
Rp.6000

_____________________________ _____________________________
.NIP.