DOKUMEN

PENDAFTARAN ASRAMA

Tampal anda
gambar terbaru
di sini

NAMA PELAJAR :_________________________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN :_________________________________________________________________________

TINGKATAN :___________________________ TARIKH MASUK ASRAMA: ________________________

SILA SEMAK SEBELUM MENDAFTAR MASUK KE ASRAMA

NOTA:
● Pelajar wajib mengisi maklumat di dalam borang ini dengan kemas, tepat dan lengkap .
● Sila dokumen-dokumen yang diperlukan di ruangan yang telah disediakan.
● Mohon sertakan SALINAN PENYATA GAJI yang terkini ( Bapa dan Ibu atau Penjaga ) yang telah
di sahkan oleh majikan atau melengkapkan BORANG AKUAN PENDAPATAN jika tiada Penyata
Gaji.

pg. 1
 ASRAMA
SEKOLAH AGAMA MENENGAH TINGGI KUALA KUBU BHARU
JALAN PAHANG, 44000 KUALA KUBU BHARU, SELANGOR
TEL : 03 60641224 FAX : 03 60644800 EMAIL bft5002@btpnsel.edu.my
_______________________________________________________________________________________________
BORANG TAWARAN ASRAMA SESI 202___

BUTIRAN MURID
NAMA ( Huruf Besar ) :

No. Kad Pengenalan Jantina : Lelaki [ ] Perempuan [ ]

Tempat Lahir Negeri Tempat Lahir :

Tarikh Lahir Kewarganegaraan :

Butiran Kesihatan Penyakit / Alahan / Lelah / Sawan / Kecacatan / Lain-lain jika ada ( nyatakan ) :

Alamat Tempat Tinggal

Alamat Surat Menyurat

Jarak rumah tempat tinggal dari sekolah ( KM )

BUTIRAN IBU BAPA / PENJAGA
BUTIRAN BAPA / PENJAGA ( 1 ) IBU / PENJAGA ( 2 )
Nama ( Huruf Besar )
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Pendapatan ( RM )
Alamat Tempat
Bertugas
No. Tel Pejabat
No. Tel Bimbit

Alamat Email
TANGGUNGAN IBUBAPA / PENJAGA
NAMA TANGGUNGAN YANG MASIH BERSEKOLAH / SEKOLAH / MAKTAB / TAHUN / TINGKATAN /
BIL
MENUNTUT KOLEJ / UNIVERSITI SEMESTER

pg. 2
 PENGAKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya dengan ini mengesahkan segala keterangan yang dinyatakan dalam borang ini adalah betul dan
benar. Jika didapati keterangan yang diberikan tidak benar / palsu, tawaran ini dengan sendirinya boleh
terbatal dan anak jagaan tuan/puan dikehendaki keluar / meninggalkan Asrama dengan serta merta.

Tandatangan : ………………………….………………. Tarikh : …………..........................…..

Nama : ………………………………………………………..…….

IKRAR JAMINAN TATATERTIB DAN DISIPLIN

Saya : ……………………………………………………………..………. No. Kad Pengenalan : …………………………….….

Sebagai ibubapa / penjaga / waris kepada : …………………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………….…… Tingkatan : ……………………………………….

Dengan ini memberi JAMINAN dan PERSETUJUAN

Kepada pihak Asrama SAMT Kuala Kubu Bharu seperti berikut :

1. Menjelaskan segala yuran yang dikenakan kepada anak tanggungan saya termasuk segala hutang
piutang ( jika ada )
2. Menggantikan / Membayar ganti rugi dengan kerosakan / kehilangan harta benda Asrama jika
perkara ini dilakukan oleh anak tanggungan saya semasa berada di Asrama SAMT Kuala Kubu
Bharu.
3. Saya bersetuju dan faham bahawa anak tanggungan saya MESTI / WAJIB mematuhi segala
peraturan dan undang-undang yang telah ditetapkan oleh pihak Asrama, Sekolah, Kementerian
Pendidikan Malaysia dan Jabatan Agama Islam Selangor.
4. Saya dengan rela hati dan bersetuju, jika anak tanggungan saya melakukan dan melanggar
peraturan serta undang-undang Asrama dan Sekolah dikenakan tindakan disiplin / tatatertib
termasuk dikenakan buang Asrama sekalipun.

Saya seperti nama di atas, telah membaca dan memahami isi kandungan
yang telah dinyatakan.

…………………………………………………………… ……………………………………………..
Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris Tandatangan Pelajar

Tarikh : ……………………………………………….

pg. 3
 SURAT PERSETUJUAN DAN KEIZINAN KESIHATAN
Kebenaran kepada pengetua / Penolong Kanan / Penyelia Asrama / Warden Asrama bagi mewakili bapa / waris
menandatangani sebarang keizinan untuk keperluan rawatan perubatan / suntikan / pembedahan dalam keadaan
kecemasan.
Saya …………………………………………………………………………………….….………. No. Kad Pengenalan : ………………….……………………
sebagai bapa / ibu / penjaga / waris kepada : ………………..…………………………………………………………..………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………….………..…… / No. Sijil Kelahiran : …………….…………………………

Dengan ini saya mengakui memberi persetujuaan kepada Pengetua / Penolong Kanan / Penyelia Asrama / Warden
Asrama SAMT Kuala Kubu Bharu, Jalan Pahang, 44000 Kuala Kubu Bharu, Selangor untuk mewakili saya
menandatangani sebarang surat kebenaran / keizinan yang diperlukan oleh Doktor Perubatan untuk merawat /
menyuntik atau membedah anak saya di dalam masa kecemasaan.

Jika ditakdirkan jika berlaku apa-apa komplikasi bersabit dengan suntikan / rawatan atau pembedahan itu, maka saya
tidak akan mengambil apa-apa tindakan dan tuntutan kepada pihak sekolah / Kementerian Pendidikan Malaysia /
Kerajaan.
Dihadapan Saksi :

…………………………………………………..……….. Tandatangan saksi : ………….…………….……………

( )
Tandatangan bapa / ibu / penjaga / waris Nama Saksi : ………………………..………….…………..
…………………………………………………………………………….. xxxxxxx ………………………………………………………………………….
SURAT PERSETUJUAN DAN KEIZINAN MENYERTAI AKTIVITI
Kebenaran kepada pengetua / Penolong Kanan / Penyelia Asrama / Warden Asrama bagi mewakili bapa / ibu /
penjaga / waris menandatangani borang kebenaran penyertaan aktiviti Kurikulum , Hal Ehwal Murid dan
Kokurikulum .
Saya ………………………………………………………………………..……………. No. Kad Pengenalan : ……………………….…………………………
sebagai bapa / ibu / penjaga / waris kepada : ………………………………………………………………..………………..…………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………..……...……… / No. Sijil Kelahiran : ………………………..……………..……

Dengan ini saya mengakui memberi persetujuaan kepada Pengetua / Penolong Kanan / Penyelia Asrama / Warden
Asrama SAMT Kuala Kubu Bharu, Jalan Pahang, 44000 Kuala Kubu Bharu, Selangor untuk mewakili saya
menandatangani penyertaan aktiviti Kurikulum / Hal Ehwal Murid / Kokurikulum peringkat Sekolah, Daerah, Zon,
Negeri dan Kebangsaan .
Saya yakin dan percaya, bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh guru /
pegawai / urusetia yang telah di amanahkan. Jika ditakdirkan berlaku apa-apa gangguan kesihatan dalam masa
latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan dan
tuntutan kepada pihak sekolah / Kementerian Pendidikan Malaysia / Kerajaan.

……………………………………..…………………….. Tandatangan saksi : ……………………………………..………

( )
Tandatangan bapa / ibu / penjaga / waris Nama Saksi : …………………………………..…………………..

……………………………………………………………. Cop Rasmi :

( )
Tandatangan Pelajar Tarikh : ……………………………………..
pg. 4
 AKUAN /JAMINAN TIDAK MEROKOK DAN MENGHISAP VIPE SERTA TIDAK TERLIBAT
DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH

Saya …………………………………………………………..………………………..……. No. Kad Pengenalan : ……………………………………………

Dengan ini saya mengaku

TIDAK MEROKOK DAN MENGHISAP VIPE SERTA TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH
kepada pihak Asrama / Sekolah,
Jika didapati saya melakukan atau terlibat dengan perkara di atas , saya rela dan akur menerima tindakan
yang telah di tetapkan oleh pihak Asrama / Sekolah.

Tandatangan pelajar : …………………………………………………………………………… Tarikh : …………………………………………….

____________________________________ bahagian untuk ibu / bapa / penjaga _______________________________

Saya …………………………………………………………….………………………….……… No. Kad Pengenalan : …………………………………………

Dengan ini saya bapa / ibu / penjaga / waris mengaku dan memberi jaminan anak jagaan / tanggungan saya
seperti nama di atas, ,
TIDAK MEROKOK DAN MENGHISAP VIPE SERTA TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH,
Jika anak didapati terlibat dengan perkara di atas, saya rela hati dan bersetuju beliau di kenakan
tindakan disiplin sebagaimana yang telah ditetapkan oleh pihak Asrama / Sekolah demi menjaga keutuhan
peraturan dan imej Asrama / Sekolah.

Tandatangan bapa / ibu / penjaga / waris:

………………………………….…………………………….. Tarikh : …………………………………………..……….

Disaksikan oleh :

…………………………………………………………………
( ) Tarikh : ……………………………………………………

Perhatian : Saksi mestilah Pentadbir / Penyelia Asrama / Warden Asrama sekolah ini.

pg. 5
 SILA TAMPAL
SALINAN KAD PENGENALAN BAPA / PENJAGA I
( hendaklah dipalang )
MUKA HADAPAN / BELAKANG

SILA TAMPAL
SALINAN KAD PENGENALAN IBU / PENJAGA II
( hendaklah dipalang )
MUKA HADAPAN / BELAKANG

SILA TAMPAL
SALINAN KAD PENGENALAN MURID
( hendaklah dipalang )
MUKA HADAPAN / BELAKANG

pg. 6
 Maklumat Waris Terdekat
( Nyatakan waris yang tinggal berhampiran sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan )

Waris

Nama Penuh : ………………………………………………………………….……………………………………………………..…………………..…

Pertalian : …………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………….……………………….………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………..…….……………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………..………………………………………………….…....

No. Tel / H/P : …………………………………………..………… No. Tel ( Pejabat ) : …………………………………………

Alamat Pejabat : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya mengaku bahawa maklumat yang diisi di atas adalah benar.

Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibubapa / Penjaga

……………………………………….. …………………………………………….
( ) ( )

*Sila potang yang berkaitan

pg. 7
 ASRAMA
SEKOLAH AGAMA MENENGAH TINGGI KUALA KUBU BHARU
JALAN PAHANG, 44000 KUALA KUBU BHARU, SELANGOR
TEL : 03 60641224 FAX : 03 60644800 EMAIL : bft5002@btpnsel.edu.my

BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN

BAGI BAPA / IBU / PENJAGA / WARIS YANG TIDAK MEMPUNYAI PENYATA GAJI UNTUK TAHUN 2021

1. MAKLUMAT MURID
a) Nama Murid : ………………………………………………………………………………………...... Tingkatan : ………….
b) Nama Sekolah : SAMT Kuala Kubu Bharu Hubungan dengan Murid : ………………………………..

2. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA / WARIS :

a) Nama : ………………………………………………………..……………. No. kad Pengenalan : …………………………………….

b) Alamat Surat Menyurat : …………………….……………………………………………………………………………………………..
c) Telefon : ……………………….............. Pekerjaan : …………………………………… Pendapatan ( RM ) ………….....

3. MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA / WARIS :

a) Nama : ……………………………………………………………..………. No. kad Pengenalan : …………………………………….
b) Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………..………………………………………………..
c) Telefon : ………………………................ Pekerjaan : ……………….……………..………Pendapatan ( RM ) ……………

4. MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BAPA / IBU / PENJAGA / WARIS

Dengan ini saya mengaku bahawa pendapatan purata kami bersama adalah
sebanyak RM: ……………………………………………. sebulan dan Jumlah tanggungan : ……………………. Orang.
Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.

……………………………………………………... …………………………………………………
Tandatangan bapa / penjaga / waris Tandatangan ibu / penjaga / waris

Saya mengesahkan segala maklumat di atas mengenai jumlah pendapatan bersama ( suami & isteri ) dan
bilangan tanggungan adalah benar .

……………………………………………………..
Tandatangan dan Cop Rasmi

Nama : ………………………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan : …………………………………..

Jawatan : ……………………………………………………………………………. Tarikh : ……………………………………………………….

*Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan & Profesional ) / Pengerusi JKKK /Penyelia
Pembangunan Mukim /Pemaca / Ketua Kampong dan yang setaraf dengannya.
pg. 8
 SENARAI BARANG / ALATAN / PAKAIAN YANG DILARANG
DIBAWA DI DALAM KAWASAN ASRAMA / SEKOLAH
Pelajar tidak dibenarkan membawa, menyimpan dan menggunakannya sama sekali di dalam
kawasan Asrama / Sekolah, jika didapati membawa juga barangan tersebut akan diambil /
dirampas dan TIDAK dikembalikan.
1. Sebarang peralatan elektrik dan kelengkapannya kecuali lampu suluh dan jam sahaja yang
menggunakan sel kering.
2. Segala jenis alatan muzik dan kelengkapannya.
3. Segala jenis / bentuk alatan komunikasi, telefon bimbit, walki talkie dan kelengkapannya
4. Segala jenis kamera, radio, television, Walkman, mp3/4/5, kaset. Cd, vcd, dvd, video dan
kelengkapannya.
5. Segala jenis rokok ( hasil tembakau ), e-vape. Dadah serta lain-lain dalam ketegorinya.
6. Bahan api / letupan, mancis, lighter, kabaid dan segala macam mercun dan bunga api.
7. Semua jenis alatan pertukangan dan kelengkapannya.
8. Semua jenis senjata am / senjata api dan kelengkapannya.
9. Sebarang alat media lucah / berunsur lucah dan kelengkapannya.
10. Sebarang bahan-bahan bacaan, hiburan, novel yang bertentangan dengan syariat Islam.
11. Alatan solek dan kelengkapannya.
12. Pakaian yang menjolok mata sama ada lelaki atau perempuan yang beraneka fesyen.
13. Barangan kemas dan kelengkapannya.
14. Sebarang baju T-Shirt yang tidak berkolar.
15. Sebarang jenis tudung MELAINKAN tudung bulat yang labuh sisi di bawah paras siku ( mini
telekung).
16. Sebarang seluar / pakaian ketat, sendat, kaki seluar yang sendat, seluar pendek, baju tanpa
lengan, nipis, mengelebeh / terlalu besar.
17. Sebarang pakaian jeans, kain jeans / fesyen jeans atau seumpamanya.
18. Sebarang beg sandang yang bertulis, bergambar, logo atau perkataan yang tidak
melambangkan identiti pelajar sekolah Agama dan syariat Islam.
19. Sebarang permainan berunsur judi dan seumpamanya.
20. Sebarang peralatan, pakaian dan kelengkapannya yang akan diberitahu dari masa ke masa
oleh pihak Asrama / sekolah.
Saya memahami dan faham terhadap senarai barangan larangan tersebut di atas dan tidak
akan membawa, menyimpan dan menggunakannya sepanjang berada di Asrama / Sekolah. Jika
di kenakan tindakan, saya akan akur dengan tindakan tersebut.

………………………………………………….……… Tarikh : ………………………………………….

( )
Tandatangan Pelajar

Saya telah membaca dan memahaminya serta memastikan anak jagaan saya
tidak membawa barangan larangan yang telah dinyatakan di atas.

…………………………………………………..…………………… Tarikh : …………………………………………….

( )
Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga / Waris
pg. 9
 SENARAI SEMAK DAN PERALATAN ASAS INDIVIDU

PELAJAR PUTERA
SENARAI SEMAK DAN PERALATAN ASAS INDIVIDU ASRAMA

NAMA PELAJAR NO. K.P

DORM TINGKATAN

Peralatan asas peribadi di bawah wajib ada, pihak Pengurusan Asrama tidak akan membenarkan pelajar
masuk ke asrama jika tidak dilengkapkan.

BIL PERALATAN JUMLAH √ X CATATAN

1 Keperluan Solat / Kerohanian
alQuran / Terjemahannya Senaskah
Jubah, Kopiah, Serban ( warna putih ) 2 pasang
/ baju melayu berkain pelekat
2 Peralatan untuk tidur/katil
a Cadar dan sarung bantal HIJAU MUDA berukuran katil 2 helai Beli di Koperasi
untuk seorang
b Sarung tilam* sehelai Beli di Koperasi
c Selimut/Blanket* ( hijau pekat ) sehelai Beli di Koperasi
3 a Pakaian seragam Asrama / Sekolah lengkap.
b Pakaian Rasmi Asrama : sepasang Beli di Koperasi
( Baju Batik , T-Shirt Asrama dan Seluar Slack Hitam )
c Pakaian Rasmi Sekolah:
Baju kemeja. Sepasang
Baju T-Shirt Sukan/Baju T-Shirt PJPK ( yang berkenaan sahaja ) Beli di Koperasi
dan seluar Slack ( bukan Jeans & bukan slim fit )
d Seluar sukan/trak berlogo sekolah ( berwarna gelap & 2 helai
bukan slim fit ) Beli di Koperasi
e Kasut sukan yang bersesuaian sepasang
f Baju T sekolah dan asrama sehelai Beli di Koperasi
g Stoking berwarna hitam secukupnya
/ Pakaian Unit Beruniform ( KRS / PBSM / Dll ) sepasang
4 Peralatan mandi secukupnya
5 Peralatan lain yang bersesuaian: Kecuali tingkatan
rak buku ( 3 layer ) /penggantung baju /selipar / bekas 1&2
minuman *
6 2 keping gambar berukuran passport untuk ditampal 3 keping
( Buku balik Kampung/ Borang Pendaftaran)
● Bawa pakaian dan bekalan untuk 2 minggu sahaja kerana almari / loker yang sedia ada kecil.
● Sila rujuk kedai koperasi sekolah untuk peralatan/pakaian bertanda * untuk saiz yang seragam.
● Baju Batik Asrama adalah wajib dimiliki oleh setiap pelajar asrama dari Tingkatan 1 hingga Tingkatan 6
STAM & 6 STPM

Ruangan di bawah untuk kegunaan Pengurusan Asrama sahaja

Saya telah menyemak senarai dan memeriksa pakaian yang dibawa oleh pelajar putera di atas.

Nama:_________________________________________ Tandatangan :_______________ Tarikh : ____________

pg. 10
 SENARAI SEMAK DAN PERALATAN ASAS INDIVIDU

PELAJAR PUTERI
NAMA PELAJAR NO. K.P
DORM TINGKATAN

Peralatan asas peribadi di bawah wajib ada, pihak asrama tidak akan membenarkan pelajar masuk ke asrama
jika tidak dilengkapkan.

BIL PERALATAN JUMLAH √ X CATATAN

1 Kitab Al-Quran/Al-Quran dan terjemahan sebuah
Peralatan untuk solat : sejadah Sehelai
Set telekung selengkapnya 2 pasang
2 Peralatan untuk tidur/katil:* sebuah
a Bantal
b Cadar dan sarung bantal warna ungu berukuran katil 2 helai Beli di Koperasi
bujang*
c Sarung tilam* sehelai Beli di Koperasi
d Selimut/Blanket* ( warna Maroon ) sehelai Beli di Koperasi
3 a Pakaian seragam sekolah lengkap #. 2 pasang
b Pakaian Rasmi Asrama ( baju batik ) sepasang Beli di Koperasi
c Pakaian harian yang kemas : 3 pasang
baju kurung lengkap /jubah dan bertudung labuh # serta
lengkap dengan anak tudung .
e Seluar sukan berwarna gelap dan berlogo sekolah yang 2 helai Beli di Koperasi
bersesuaian – tidak bercekak di bawah.
f Kasut sukan yang bersesuaian sepasang
g Baju T sekolah dan asrama.* ( muslimah ) sehelai Beli di Koperasi
h Pakaian dalam, sarung lengan yang berwarnan hitam sahaja
( dipakai jika lengan baju tiada kancing), sarung kaki
secukupnya dan tuala kecil ( good morning )
4 Peralatan mandi dan hias diri secukupnya
5 Peralatan lain yang bersesuaian: rak buku ( 3 layer ) Kecuali Tingkatan
/penggantung baju/selipar/bekas minuman * 1 & 2.
6 2 keping gambar berukuran passport untuk ditampal 3 keping
( buku balik kampung / borang pendaftaran )

● Bawa pakaian dan bekalan untuk 2 minggu sahaja kerana almari / loker yang sedia ada kecil.
● Sila rujuk peraturan pakaian untuk peralatan/pakaian bertanda #
● Rujuk kedai koperasi sekolah untuk peralatan/pakaian bertanda * untuk saiz yang seragam.
● Baju batik adalah wajib dimiliki setiap individu pelajar asrama.* dari tingkatan 1 hingga 6 STAM/STPM

Ruangan di bawah untuk kegunaan Pengurusan Asrama sahaja

Saya telah menyemak senarai dan memeriksa pakaian yang dibawa oleh pelajar puteri di atas.

Nama:______________________________________ Tandatangan:________________ Tarikh : _______________

pg. 11