SURAT PERNYATAAN TIDAK BERTINDIK, BERTATO DAN TERINDIKASI

PERILAKU MENYIMPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Peserta Didik :........................................................
No Pendaftaran :........................................................
Tempat/Tanggal Lahir :........................................................
Asal Sekolah SMP/MTS Sederajat :........................................................
……………………………………...
Nama OrangTua/Wali :........................................................
Alamat :........................................................
Nomor Handphone Ortu :........................................................
Nomor Handphone Siswa :…………………………………......

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Tidak memiliki tato
2. Tidak memiliki tindik bagi pria
3 . Tidak melebihi 2 tindik bagi wanita
4 . Tidak terindikasi perilaku menyimpang (LGBT, Kleptomania, dll)

Apabila dikemudian hari ditemukan memiliki tato (pria dan wanita) dan tindik (untuk
pria) sesuai dengan pernyataan diatas serta terindikasi berprilaku menyimpang
(LGBT, Kleptomania, dll), maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam

keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pekanbaru, 2024

Orang Tua/Wali, Peserta didik,

Materai10000

(.......................................) (.......................................)

NB : Tanda tangan orangtua dan siswa mengenai materai