Banjarnegara, ........................................

Kepada Yth. :
Ketua Pengadilan Negeri Banjarnegara.

Di
BANJARNEGARA

Dengan hormat.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jenis Identitas : KTP / KK / SIM (pilih salah satu)
Nomor Identitas :...................................................................................
No. SKCK dari Kepolisian :SKCK/YANMAS/..........................................................
Nama lengkap pemohon :...................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat :.......................................RT.............RW....................
: Kec................................. Kab. Banjarnegara.
Pekerjaan : ................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Nomor HP : ................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterbitkan Surat
Keterangan Tidak Pernah Sebagai Terpidana berdasarkan keputusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap, tidak sedang menjalani hukuman pidana dan
Tidak pernah dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan Pengadilan yang telah
mempunya kekuatan hukum tetap guna sebagai syarat
untuk.......................................................................................................................................
Dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
a. Surat Pernyataan bermetarai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah).
b. Surat Pengantar dari Desa/Kelurahan yang diketahui Camat.
c. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir.
d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir Dukcapil.
e. Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Dukcapil.
f. Pas Photo berwarna latar belakang merah ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar.
g. CD/Flashdish berisi scaner KTP, SKCK, dan Pas Photo.

Demikian Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya

_______________________

NB : Pendaftaran online melalui alamat https://eraterang.badilum.mahkamahagung.go.id

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jenis Identitas : KTP / KK / SIM (pilih salah satu)
Nomor Identitas :...................................................................................
No. SKCK dari Kepolisian : SKCK/YANMAS/.......................................................
Nama lengkap pemohon : ................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir : ................................................................................
Alamat : .....................................RT...............RW................
: Kec...........................................Kab.Banjarnegara.
Pekerjaan : ................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Nomor HP : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
b. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan Negeri yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
c. Tidak pernah dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan Pengadilan yang
telah mempunya kekuatan hukum tetap;
Apabila pernyataan saya ini dikemudian hari diketahui tidak benar, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Banjarnegara, ...............................................

Yang menyatakan

Meterai

....................................................