SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ............................................................................................. (L/P)
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................
Pemegang KTP Nomor : .............................................................................................

selaku Bapak/Ibu/Wali *), menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka
permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :
Nama : ............................................................................................. (L/P)
Tempat/Tanggal Lahir: : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Pemegang KTP Nomor : . ............................................................................................

adalah benar, sah, dan tidak dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan
terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam
rangka . ............................................................................................................................ yaitu ke
negara . ............................................**). Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya
menjadi
tanggungan prbadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan***).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun serta siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
...............................................................
Diketahui Oleh :
PANGULU NAGORI SENIO Yang menyatakan,

ABDUL HALIM DAMANIK ALADIN, B.Sc